Simulado Rede D'or 2018 - Questões com comentários

Preparamos um novo simulado a prova de estágio da Rede D’Or – CTI:

https://materiais.jaleko.com.br/quiz-treinamento-rede-dor-2019

SIMULADO INTENSIVÃO REDE D’OR I (46 QUESTÕES)

QUESTÃO 1

Quanto ao manejo analgésico do paciente crítico, assinale a assertiva correta:

O paciente deve ser sedado a despeito do uso de analgesia, pois a redução sensorial suprime as aferências álgicas
Existem formas de quantificar a analgesia, porém não existem escalas clínicas de quantificação do nível de sedação dos pacientes
O plano de sedação do paciente é o mesmo para qualquer paciente acoplado à prótese ventilatória, visto que o objetivo é o mesmo nesse perfil de doentes críticos
Pacientes com agitação súbita ou sinais de desconforto devem ser avaliados quanto à possibilidade da presença de dor como causa subjacente

Comentário:

Pergunta bem direta, vamos analisar as opções: a) Errada, Sedação não gera analgesia e nem suprime as aferências álgicas. b) Errada também, existem escalas para sedação, as mais famosas são as escala de Ramsay e a RASS. c) Errada. O plano de sedação do paciente pode variar desde uma sedação profunda em paciente com tétano por ex. até sedações bem leves no momento do desmame ventilatório. d) Perfeita! Sempre que tiver um paciente com agitação ou desconforto é preciso saber a causa, e dor deve ser sempre avaliada! Resposta letra D

QUESTÃO 2

Quanto as afirmativas abaixo, assinale a errada:

Define-se analgesia como ausência ou supressão de dor
Pequenos procedimentos como aspiração de vias aéreas, higiene no leito, mudança de decúbito na profilaxia de úlcera por pressão, não são estímulos de dor em pacientes enfermos, visto que se trata de cuidados gerais
O corno medular anterior é o local de aferência do estímulo álgico vindo do nervo periférico
O aspecto emocional da dor se justifica apenas pela consciência do estímulo, não havendo intersecção entre a regulação neuronal da dor e das emoções

Comentário:

Mais uma questão bem direta de dor. As letras a), c) e d) estão corretas e auto-explicativas. A letra b) é um equívoco comum, alguns médicos podem esquecer que cuidados gerais podem ser fontes de dor. Resposta letra B

QUESTÃO 3

É sabido que a analgesia pode se dar, objetivamente, pelo bloqueio da síntese de prostaglandinas, interrupção da transmissão da sensibilidade pelo nervo periférico ou alteração do processamento sensorial em nível central. Atento a isso, avalie:

Os receptores Mi-2 são responsáveis pelo efeito analgésico opióide
O metabólito da morfina tem maior ação analgésica que o próprio fármaco inalterado
AINES, pela ação de bloqueio a síntese de prostaglandinas, são amplamente usados em unidades de terapia intensiva, visto sua estabilidade sob o aspecto hemodinâmico e o fato de não causar alteração direta na função renal de doentes críticos
O receptor opioide K tem ação midriatica quando saturado

Comentário:

Vamos lá! a) Os receptores mi-2 fazem sim parte da analgesia (além de depressão e redução do transito intestinal), mas eles definitivamente não são os únicos responsáveis pela analgesia. b) Bem, a morfina tem alguns metabólicos. Entre eles o m6-g que é bem mais potente que a morfina. (o m3-g, outro metabólito é quase inativo). d) Os receptores Kappa são responsáveis bom disforia, sedação e analgesia supramedular. Só para lembrar os receptores mi-1 causam miose. Resposta letra B.

QUESTÃO 4

Em seu primeiro dia de estágio no CTI, a rotina da unidade questiona qual o RASS (nível de sedação por escala) do paciente do leito 1, que está sob infusão de midazolam. Ao avaliá-lo, ele está irresponsivo à voz ou estímulo físico. Sua resposta, sábia e precisa, é:

Zero
– 4
– 5
– 6

Comentário:

Questão bem direta sobre a escala de RASS. Olha a escala aqui:

Resposta certa letra C

QUESTÃO 5

Quanto ao Delirium, avalie:

Não piora desfechos em doentes críticos
Tem como características principais o início agudo e o prejuízo da atenção
Deve ser pensado apenas nos paciente em agitação psicomotora
Doenças prévias e drogas não são indutoras, visto se tratar de um distúrbio da atenção de início agudo

Comentário:

Bem, o delirium é um distúrbio agudo que gera desorientação e tem como marco o prejuízo da atenção. Ele é um grande marcador de piora de desfecho e tem duas apresentações típicas, a hiperativa (que tem agitação psicomotora) e a hipoativa. A causa do delírio é variada e multifatorial, drogas podem precipitar (como opióides, benzodiazepínicos e outros), e é muito mais comum em pacientes com doença cognitiva prévia. Resposta letra B.

QUESTÃO 6

Sobre tromboembolismo pulmonar (TEP), assinale a alternativa correta:

TEP é definido como obstrução da artéria pulmonar, considerado sempre um evento agudo
Cerca de 40% dos pacientes apresentam recorrência do evento em 10 anos, após a interrupção da anticoagulação.
A maioria dos pacientes apresenta sintomatologia inespecífica prévia, como dispneia, fadiga e palpitações
É considerada a segunda doença cardiovascular mais comum, sendo a principal causa de morte evitável intrahospitalar

Comentário:

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é definido como a obstrução da artéria pulmonar e/ou seus ramos, considerada não apenas um evento agudo mas, também, uma doença crônica, onde a origem mais comum decorre da trombose venosa de membros inferiores. Essa doença é responsável por cerca de 50.000 óbitos/ano nos EUA, sendo a terceira doença cardiovascular mais comum – perdendo apenas para doença coronariana e AVC, e a principal causa de morte intrahospitalar evitável. O diagnóstico é difícil com cerca de 80% dos casos sem sintomatologia prévia e, após a interrupção da anticoagulação, aproximadamente 40% dos pacientes apresentam novo episódio num período de 10 anos e 20% recorrem em 3 anos. resposta letra B

QUESTÃO 7

Paciente de 58 anos em pós-operatório de cirurgia de prótese de joelho esquerdo, HAS controlada com uso regular de enalapril 40mg/dia, comparece ao serviço de emergência com desconforto torácico e cansaço. Ao exame encontra-se normotenso, taquicárdico, com SO2 < 90%. Sobre a principal hipótese diagnóstica, pode-se afirmar que:

Trata-se de doença com alta mortalidade, em que cerca de 75-90% dos óbitos ocorrem nas primeiras horas
A principal origem da obstrução se deve a êmbolos gordurosos desprendidos das placas de ateroma.
Cerca de 80% dos pacientes que vão a óbito apresentam sintomas antes da parada cardíaca.
O principal mecanismo fisiopatológico envolvido é descrito pela tríade de Virchow, caracterizada por hipercoagulabilidade, lesão endotelial e sobrecarga volêmica.

Comentário:

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é caracterizado pela obstrução da artéria pulmonar e/ou seus ramos, sendo uma importante causa de morte intrahospitalar. Sua principal origem consiste na trombose venosa de membros inferiores (50-60%); outras formas menos comuns de tromboembolismo pulmonar são: embolia gasosa, gordurosa, líquido amniótico, células tumorais, etc. É considerada doença altamente letal, com cerca de 75-90% dos óbitos ocorrendo nas primeiras horas e com mais de 80% dos pacientes se apresentando sem sintomatologia prévia. A tríade de Virchow, que justifica o mecanismo de formação de trombos, é composta por hipercoagulibilidade, estase venosa e lesão endotelial. Resposta letra A

QUESTÃO 8

1) São fatores de risco para tromboembolismo pulmonar (TEP), exceto:

Uso de anticoncepcionais
Sexo masculino
Diabetes.
Dislipidemia.

Comentário:

São fatores de alto risco descritos para TEP = idade maior que 40 anos, sexo masculino, episódios de TEP ou TVP anteriores, IMC elevado, imobilização ou paciente acamado por mais de 24 horas, diabetes, cirurgias (com risco relacionado à anestesia e duração do tempo cirúrgico) como prótese de joelho (47%), prótese de quadril (51%), fratura de quadril (45%), prostatectomia (37%), cirurgia geral e neurocirurgia. Além disso também podem ser citados, infecções, varizes, gravidez e puerpério, neoplasias, quimioterapia, trauma, uso de anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal, trombofilias, sepse, síndrome nefrótica e IAM/AVC. Dislipidemia não é fator de risco descrito, resposta letra D.

QUESTÃO 9

Paciente de 57 anos, sexo masculino, com sequela de AVC isquêmico há 2 anos, apresenta quadro clínico sugestivo de TEP. Ao exame físico, encontra-se hipotenso, taquicádico, taquipneico, com perfusão periférica lentificada, torporoso e sudoreico. Em relação ao tratamento do TEP, é correto;

A trombólise não poderá ser realizada pois o paciente apresenta história de AVC, o que significa contraindicação absoluta ao procedimento
A embolectomia é indicada para grandes trombos sendo um procedimento de fácil execução e de baixa mortalidade
O filtro de veia cava é indicado para pacientes com sangramento ativo ou que apresentam novo evento em vigência de anticoagulação, dispensando o uso de anticoagulantes após sua implantação por eliminar riscos de recidiva
Pacientes com TEP recorrente ou com diagnóstico de trombofilia ou doença neoplásica deverão ser mantidos com anticoagulação por tempo indefinido.

Comentário:

A trombólise é contraindicada ABSOLUTAMENTE em casos de AVC hemorrágicos ou de origem desconhecida, neoplasia de SNC, sangramento ativo, sangramento de TGI até 1 mês, traumas, cirurgias de grande porte ou TCE até 3 semanas. O filtro de veia cada geralmente é indicado para pacientes com contraindicação a anticoagulação ou trombólise, como em casos de TVP/TEP e sangramento ativo associado ou novo TVP/TEP em vigência de anticoagulação efetiva, porém seu uso deve ser cauteloso por ser também um fator de risco para trombose (lesão endotelial). A embolectomia cirúrgica é indicada para grandes trombos com oclusão da artéria pulmonar, por se tratar de cirurgia extensa, com alta mortalidade. Resposta letra D!

QUESTÃO 10

Avalie a assertiva correta:

A presença de diarreia e ruídos abdominais afasta a possibilidade de obstrução intestina
Dores em locais afastados do sítio primário de complicação abdominal podem estar presentes, pelo fenômeno da dor referida. Esse se dá pela confluência de inervação sensorial de estruturas.
A tomografia deve ser o primeiro exame complementar solicitado nos casos de suspeita de eventos abdominais agudos em doentes críticos
A lactatemia não auxiliaria a avaliação de um paciente coronariopata, com história de amputação por pé diabético, que desenvolve dor abdominal sem sinais de defesa

Comentário:

Opa, uma questão de abdômen agudo bem direta! Vamos lá ver as opções!

a) O paciente pode sim ter diarreia (chamada de diarreia paradoxal) e ruídos abdominais (um famoso é o “de luta”). b) Certinho! c) Em pacientes críticos ir até a tomografia pode acrescentar risco desnecessário. Se o paciente está crítico em vigência de abdômen aguda a conduta é cirúrgica imediata! d) Dor abdominal sem defesa em paciente com muita doença aterosclerótica é típica de isquemia mesentérica! (principalmente se tiver fibrilação atrial). Na isquemia mesentérica há um aumento importante do ácido lático devido a respiração anaeróbica das alças intestinais. Resposta letra B

QUESTÃO 11

A Ultrassonografia point of care tem ganhado espaço no CTI. Quanto ao FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), avalie a incorreta:

a)Pacientes vítimas de trauma, hemodinamicamente instáveis, com FAST positivo ou duvidoso, devem ter a tomografia abdominal indicada

b) Pacientes vítimas de trauma, hemodinamicamente estáveis, com FAST negativo para líquido na cavidade, podem ter exames seriados e observação periódica da estabilidade clínica

c) Os locais de avaliação do FAST são: espaço hepatorrenal, esplenorrenal, região suprapubica e subxifoidea

d) O e-FAST nada mais é que a avaliação complementar da região torácica.

Comentário:

O fast pode ser de grande auxílio no paciente trauma e não precisa de um radiologista para ser feito, é um exame muito interessante! Agora os paciente instáveis com fast positivo ou duvidoso devem ir direto para o centro cirúrgico! Resposta letra A.

QUESTÃO 12

Quanto a colecistite alitiásica, evidencie a opção correta:

Pela ausência de cálculo, a evolução é mais insidiosa e o prognóstico, melhor, pois não há o cálculo como perpetuador do estresse à parede da vesícula biliar.
O mecanismo de lesão é inflamatório – isquêmico, geralmente no paciente previamente hígido
No paciente com espessamento parietal > 3,5 mm, Murphy ultrassonográfico positivo e gás na parede da vesícula, o diagnóstico está confirmado
Naqueles instáveis, a colecistectomia aberta está indicada, pela impossibilidade de realizar o pneumoperitônio (insulflação de ar na cavidade abdominal), necessário na cirurgia por vídeolaparoscopia

Comentário:

A colecistite alitiásica é um quadro agudo, que ocorre em sua maioria absoluta em pacientes graves e de prognóstico bastante ruim. Nos pacientes instáveis pode ser feita drenagem com cirurgia posterior. E mesmo em paciente críticos a técnica por videolaparoscopia ainda é a preferencial (e pode ser convertida em cirurgia aberta se necessário). Resposta letra C.

QUESTÃO 13

Paciente de 68 anos, masculino, internado por sepse pulmonar. Sedado, analgesiado, intubado, dependente de amina vasoativa. Em uso de Meropeném. Desenvolve no 5o dia de CTI distensão abdominal importante. Tomografia de abdome com ceco de 10 cm, sem ponto de obstrução. Quanto ao caso, assinale a alternativa correta:

O ceco tem risco de rotura iminente após 16 cm, tendo essa alta capacidade de distensão em função de seu fundo cego e alta resiliência, e por se tratarem de fibras musculares em disposição circunferencial
Neostigmina é um tratamento possível
Trata-se de síndrome de realimentação enteral, sendo a abordagem terapêutica a interrupção temporária e reajuste na taxa de infusão da dieta
Os opióides não aumentam o risco da síndrome

Comentário:

Bem a primeira coisa aqui é entender que estamos de frente a um caso de pseudo obstrução colonica (ou síndrome de ogilvie). O tratamento é justamente Neostigmina, e nos casos que não responde pode ser necessário inclusive tratamento cirúrgico! O ceco na verdade é uma área de maior risco de rotura, justamente por ter um diâmetro maior e paredes mais finas (o que de acordo com a lei de laPlace aumenta o risco de ruptura), a partir de 12cm a chance de rotura já é bastante alta. Uso de opióide é fator de risco para a síndrome! Resposta letra B

QUESTÃO 14

Sobre as Hemorragias Digestivas Altas , assinale a opção verdadeira:

As varizes de esôfago são a principal causa de HDA
No caso de sangramento do vulto com hipotensão leve, a EDA deve ser priorizada em relação a medidas clínicas, visto o importante aumento de mortalidade quando retardado esse método diagnóstico/terapêutico nesse perfil de pacientes
Os IBP (omeprazol ataque + manutenção) melhoram desfechos clínicos, como ressangramento
Transfundir todos os pacientes para manter hemoglobina acima de 9g/dl melhora o prognóstico,

comentário:

Questão bem direta! E com a opção c) bem correta! Cabe comentar que a principal causa de HDA são as úlceras pépticas e que a maior parte dos pacientes (cerca de 70%) param de sangrar de forma espontânea! A transfusão deve objetivar hgb acim de 7g/dl e acima de 9 apenas para os que não suportem a anemia como por exemplo os coronariopatas graves. E quem não mostrou melhora de desfecho foram os antagonistas H2.

Resposta letra C.

QUESTÃO 15

Paciente de 78 anos, hipertenso e coronariopata, em uso de antiadesivo plaquetário, apresenta há 2 dias sangramento vivo nas fezes. Nega dor, febre, diarreia, assim como nega episódios semelhantes. Sobre o caso e a principal etiologia do quadro apresentado, avalie a assertiva correta:

a) Esse paciente deve ter sua estabilidade hemodinâmica atentamente avaliada em um exame inicial; medidas corretivas de labilidade pressórica e anemia devem ser propostas imediatamente

b) O toque retal não faz parte da propedêutica do sangramento digestivo baixo

c) A positividade da tomografia é maior que a colonoscopia, vista a ausência de preparo do cólon nos doentes admitidos na emergência

d) Apenas 20 % dos casos de hemorragia digestiva baixa cessam espontaneamente

Comentário:

A letra a) está perfeita, aliás é difícil algo na emergência que não deva ter sua estabilidade hemodinâmica avaliada! A letra b é uma questão de semiologia, o toque retal faz sempre parte no paciente com HDB. A colonoscopia tem sensibilidade maior que TC. Pode ser feito um preparo de emergência, mas por vezes é possível fazer até sem preparo porque o sangue no tubo digestivo acaba aumentando a peristalse. A maior parte dos casos cessam espontaneamente.

QUESTÃO 16

Assinale a assertiva correta sobre as alterações da dinâmica ventilatória:

Não há necessidade de correção do valor da PaO2 em função da idade, visto que essa é uma variável fundamentalmente atrelada a capacidade difusional, não alterada com a idade
As regiões das bases pulmonares são mais ventiladas que perfundidas
A insuficiência respiratória do tipo II é caracterizada pela presença de hipercapnia
O catéter nasal é útil em altos fluxos de oxigênio suplementar, pois não causa desconforto ao seu uso

comentário:

A gente deve corrigir a PaO2 pela idade, existem várias fórmulas. A mais fácil é PaO2 ideal = 100 – (0,3 x idade em anos). A regiões das bases pulmonares são mais perfundidas que ventiladas. A insuficiência respiratória tipo II é justamente a com hipercapnia por distúrbio ventilatório. O cateter nasal só não gera desconforto quando em baixos fluxos. Resposta letra C

QUESTÃO 17

A tendência natural, quando relaxada a musculatura da hipofaringe, é da descida da base da língua, com obstrução da via aérea. Uma forma de manter patente a via, de forma não invasiva, e facilitar a ventilação é lançando mão do(a):

a) Cânula orofaríngea

b) Tubo orotraqueal

c) Ventilação não invasiva com pressão positiva

d) Máscara de Hudson

Comentário:

A questão descreve justamente a função da cânula orofaríngea! O tubo orotraqueal também mantém a via patente mas de forma invasiva. Resposta letra A

QUESTÃO 18

Não é contraindicação à ventilação não invasiva:

a) Instabilidade hemodinâmica

b) Parada Respiratória

c) Retrognatismo, com distância mento-hioidea < 2 cm

d) Glasgow < 9

comentário:

O retrognatismo e distância mento-hiodea <2cm são preditores de cia aéra difícil, não é contraindicação à ventilação não invasiva. As principais contraindicações de VNI são: Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente Instabilidade hemodinâmica, arritmias complexas. Obstrução de via aérea superior ou trauma de face Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição. Distensão abdominal, náuseas ou vômitos. Sangramento digestivo alto. Infarto agudo do miocárdio Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago Uso de VNI é controverso: pós-operatório de cirurgia gástrica, gravidez. Resposta letra C

QUESTÃO 20

A insuficiência renal aguda (IRA) é definida como a redução abrupta da função renal, com retenção de ureia e outros produtos nitrogenados, associada ao desbalanço do equilíbrio hidroeletrolítico. Sobre a IRA, é correto afirmar:

Com os avanços médicos, as taxas de incidência de IRA têm diminuído nos últimos anos, apesar da mortalidade ainda ser elevada.
A avaliação dos estágios da IRA é feita através da quantificação do débito urinário e dosagem sérica de creatinina.
A principal teoria sobre a lesão tecidual renal envolve a ativação de citocinas pró-inflamatórias, com predomínio de vasodilatação e lesão endotelial.
De acordo com os critérios de AKIN, o estágio 1 da IRA é definido por redução do débito urinário < 0,5ml/kg/h por 12 horas e aumento do nível sérico de creatinina em >2 vezes.

Comentário:

Resposta B! Questão sobre conceitos de insuficiência renal aguda (ou lesão renal aguda). Vamos ver cada afirmativa: a) Na verdade a incidência de lesão renal não tem caído nada, possivelmente por termos pacientes cada vez mais velhos, mais comorbidades e mais drogas que causam lesão renal. b) Corretíssima. c) Aqui a banca complicou… Difícil falar qual a principal teoria da lesão tecidual renal. A lesão renal pode ter várias causas, pode ser por lesão direta por contraste com vasoconstrição intra-renal, pode ser por má perfusão, pode ser por sepse com ativação de citocinas e vasodilatação… d) Aqui a gente tem que lembrar que AKIN 1 é oligúria entre 6-12horas, aumento da creatinina entre 1,5-2 vezes o valor ou aumento maior que 0,3mg/dl de creatinina.

QUESTÃO 21

Paciente do sexo masculino, 75 anos, procura unidade de emergência relatando dor abdominal e diarreia há 3 dias associado a letargia e piora do estado geral. Encontra-se em regular estado geral, descorado, anictérico, acianótico e desidratado. Exames complementares mostram Hb 17g/dL, Ht 52%, 16mil leucócitos com 8% de bastonetes, 225 mil plaquetas, creatinina 4,2 mg/dL, ureia 189 mg/dL, Na 155 mEq/L. Familiares relatam rotina laboratorial normal há 15 dias em consulta com geriatra. De acordo com o sistema de Classificação AKIN, esse paciente é considerado:

a)Estágio 4.

b)Estágio 1

c)Estágio 2

d)Estágio 3

comentário:

Mais uma questão perguntando sobre a classificação de AKIN! Bem a classificação de AKIN se baseia no débito urinário e no aumento da creatinina. Esse paciente a gente não sabe o débito urinário, então vamos ficar só com creatinina. AKIN 1 é uma aumento de 1,5 a 2 vezes o valor ou maior que 0,3mg/dl, AKIN 2 aumento de 2 a 3 vezes e AKIN 3 aumento maior que 3 vezes da creatinina ou creatinina maior que 4! Logo letra D. Ah, estágio 4 não existe…

QUESTÃO 22

1) Analise as alternativas:

I – A lesão renal aguda pode ser causada por diversas etiologias sendo classicamente dividida em disfunção pré-renal, renal (ou intrínseca) e pós-renal, onde a principal causa de lesão intrínseca é a necrose tubular aguda.

II – A sepse e o choque séptico têm grande relação com a IRA, tanto por mecanismos intrínsecos de isquemia e inflamação quanto por hipovolemia relativa.

III – A IRA pós-renal está relacionada à obstrução ao fluxo urinário, com elevação da pressão no sistema excretor e consequente redução da capacidade de filtração glomerular.

É correto afirmar que:

Todas estão corretas
Todas estão erradas
Apenas uma está errada
Apenas uma está correta.

Comentário:

Vamos ver as afirmativas. 1. Correta! A causa renal a gente ainda pode dividir em vascular, glomerular e túbulo intersticial. II certinha também! III Mais uma certa! É um conceito legal para rever, a IRA pós-renal gera uma isquêmica secundária por aumento da pressão no sistema excretor. Tudo correto! Letra A

QUESTÃO 23

1) Paciente de 64 anos, sexo feminino, internada no CTI por sepse pulmonar. Apresenta nas últimas 24h redução do débito urinário, com 500ml de diurese no período. Exames complementares mostram creatinina 2,6 mg/dL, ureia 168 mg/dL, Na 138 mEq/L, K 4,3 mEq/L, Na urinário 18 mEq/L e creatinina urinária 65 mg/dL. Os valores de creatinina e ureia de dois dias antes eram, respectivamente, 1,2 mg/dL e 39 mg/dL. Considerando o diagnóstico de IRA, a provável etiologia e o estágio de classificação AKIN são:

a) Lesão renal – estágio 1

b) Lesão pré-renal – estágio 2.

c) Lesão pré-renal – estágio 3

d) Lesão renal – estágio 3.

Comentário:

Questão pergunta a etiologia e estágio, vamos lá. Etiologia tem duas dicas que sugerem pré-renal: sódio urnário baixo, relação uréria/creatinina > 40. E a classificação de AKIN? Não sabemos o tempo de oliguria, porém a creatinina aumentou entre duas e três vezes, logo AKIN 2 e resposta letra B.

QUESTÃO 24

1) Sobre o prognóstico e tratamento da injúria renal aguda – IRA, é correto afirmar:

A primeira dose dos antimicrobianos é mantida, inicialmente, próxima dos padrões normais para garantir o nível plasmático desses.
O uso de subdoses de medicamentos, no contexto da IRA, não apresenta impacto sobre a mortalidade do paciente, a fim de preservar a função renal
No que se refere ao tratamento dialítico na IRA, os estudos não mostram diferença entre as estratégias de início precoce ou tardio com relação à recuperação da função renal.
O tratamento, independentemente da causa base, deve abranger reposição volêmica vigorosa para evitar isquemia renal.

Comentário:

A questão é sobre a afirmativa correta. Então letra a) está certa a primeira dose do atb deve ser plena para garantir nível plasmático inicial. Letra b) O uso de subdoses de medicamentos é um problema na IRA e apresenta impacto na mortalidade. Letra c) Os estudos não mostraram diferença na mortalidade, porém cerca de 1/3 dos pacientes programados para início tardio recuperaram função renal antes de entrar em diálise letra d) Incorreta: o tratamento é sempre guiado pela causa base, o paciente pode inclusive ter lesão renal aguda e estar hipervolêmico. Resposta letra A

QUESTÃO 25

Não faz parte da escala pré- hospitalar de Cincinnati (que possui até 95% sensibilidade), para o diagnóstico precoce de AVE, a seguinte avaliação:

Fala
Déficit motor dos membros superiores
Paresia facial
Leitura

Comentário:

Questão que você acerta se conhecer o que a escala de Cincinati avalia. E são justamente 3 itens 1. Queda facial 2. Debilidade dos braços 3. Fala anormal. A leitura não entra na escala. Resposta letra D.

QUESTÃO 26

Não é contra indicação absoluta de trombólise em AVE isquêmico a seguinte:

Dissecção aguda de aorta concomitante
TCE Grave
Suspeita clínica de hemorragia subaracnoídea, mesmo se TC normal
Idade > 80 anos

Comentário:

A idade acima de 80 anos é contraindicação relativa, depende muito se o idoso é ativo ou não. Então no idoso acamado que já não interage não faz e sentido trombolizar, mas naquele ativo e com vida social pode fazer. Resposta letra D

QUESTÃO 27

Ainda sobre o paciente anterior, que não possui comorbidades proibitivas ou contraindicações clínicas à trombólise, ela não foi realizada por qual razão dentre as abaixo ?

a) A tomografia de admissão era normal

b) O tempo de início dos sintomas era indeterminado

c) A paralisia era completa e estava associada afasia

d) A idade era proibitiva

Comentário:

Pelas diretrizes só é possível fazer trombólise com tempo de sintomas até 4,5 horas. Ainda estão em andamento mais estudos com ressonância e pacientes com tempo indeterminado. Idade acima de 80 anos é contra-indicação relativa. Os demais não são empecilhos para realizar a trombólise. Resposta letra B.

QUESTÃO 28

A definição de ataque isquêmico transitório, de acordo com a última atualização, se dá em função de qual característica ?

Tempo dos sintomas
Ausência de infarto
Dimensão do déficit
Classificação pelo NIHSS

Comentário:

Questão que pode pegar algumas pessoas! Apesar de a apresentação do AIT ser a reversão espontânea do déficit, a definição é aquele que ocorre na ausência de infarto cerebral. A definição por melhora após 24h é um conceito antigo e arbitrário. Resposta letra C

QUESTÃO 29

Indique o principal fator de risco clínico para o AVE, sabendo que todos dentre os descritos aumentam o risco do evento:

Dislipidemia
Diabetes
Hipertensão
Tabagismo

Comentário:

Apesar de todos esses serem fatores de risco para AVE, o principal é a hipertensão arterial sistêmica! Resposta letra C.

QUESTÃO 30

Paciente de 73 anos é encontrado desacordado em casa, sem pulso. A primeira medida a ser tomada diante de uma pessoa em PCR (parada cardiorrespiratória) é:

Iniciar manobras de RCP precoce com compressões torácicas
Acionar serviço de emergência/urgência
Desfibrilação precoce
Iniciar ventilação alternada com massagem cardíaca.

Comentário:

Questão simples. Diante de um paciente em PCR, devemos acionar o serviço de emergência e iniciar manobras de RCP precocemente com compressões torácicas, pois é responsável por manter a perfusão de órgãos e aumentar a chance de sobrevida de pacientes em parada cardíaca.

A opção B portanto vem antes da opção A.

A desfibrilação deve ser precoce em pacientes com PCR causada por TV sem pulso ou Fibrilação ventricular, como no caso não ficou claro a causa da PCR podemos descartar essa opção como a primeira medida a ser realizada.

Opção B correta.

QUESTÃO 31

Choque é definido como hipoperfusão tecidual, condição inicialmente reversível porém pode evoluir para falência múltipla orgânica e óbito. Sobre o choque, é correto afirmar:

O estado de hipóxia celular e tecidual ocorre devido ao aumento do consumo de O2 não havendo relação fisiopatológica com sistema circulatório ou vascular.
A perfusão orgânica inadequada pode evoluir para um estado de acidemia e disfunção endotelial, com aumento dos níveis séricos de lactato, sendo este um preditor prognóstico importante.
A hipotensão arterial é um sinal presente no choque, com valor diagnóstico relevante pois antecede o estado de hipoperfusão.
A perfusão tecidual depende diretamente da resistência vascular sistêmica, independentemente do efeito inotrópico do miocárdio.

Comentário:

Gabarito letra B.
Acrescentando a definição no comentário, o choque é definido como hipoperfusão e isso ANTECEDE a hipotensão, podendo a hipotensão ser um sinal tardio de choque. É fundamental dissociar choque de hipotensão. Não necessariamente um paciente hipotenso está chocado e um chocado está hipotenso. ( Opção C incorreta )
Entendendo que o choque é igual a hipoperfusão, precisamos entender o que é a perfusão e a mesma é guiada pela formula básica da nossa hemodinâmica que é PAM = DC X RVS. Com essa formula em mente, é simples entender que o DC também contribui para a perfusão, portanto o efeito inotrópico está incluso, logo ( Opção D incorreta ).
O estado de hipóxia celular, similar a isquemia, ocorre por um desbalanço na oferta e demanda de O2 e a mesma, em geral, tem como causa uma falência do sistema circulatório. ( Opção A incorreta ).
Por fim, chegamos a resposta: Em função da hipóxia celular que ocorre na hipoperfusão, as células começam a gerar energia por um processo anaérobico, levando a síntese de ACIDO LÁCTICO que vai levar a acidemia e acidose metabólica, logo é um preditor importante de prognóstico. GABARITO B.

QUESTÃO 32

Em relação ao choque distributivo (séptico), é correto afirmar que seus padrões hemodinâmicos são:

Débito cardíaco elevado, Resistência vascular sistêmica reduzida, Índice cardíaco elevado e Pressão venosa central reduzida
Débito cardíaco elevado, Resistência vascular sistêmica elevada, Índice cardíaco reduzido e Pressão venosa central elevada
Débito cardíaco elevado, Resistência vascular sistêmica elevada, Índice cardíaco reduzido e Pressão venosa central reduzida
Débito cardíaco reduzido, Resistência vascular sistêmica reduzida, Índice cardíaco reduzido e Pressão venosa central reduzida.

Comentário:

O choque distributivo, nesse caso, o séptico é caracterizado por uma fase hiperdinâmica, apresentando diferente dos outros choques um débito cardíaco elevado, índice cardíaco elevado. Lembrando da formula básica de perfusão PAM = DC X RVS, se o débito está alto, logo a RVS encontra-se baixa. Em relação a PVC, no choque distributivo há saída de liquido para o terceiro espaço, logo as camâras cardíacas encontram-se em geral com pressão reduzida. Analisando as alternativas, GABARITO A.

QUESTÃO 33

Sobre o manejo e ações terapêuticas do choque, pode-se afirmar:

Um dos objetivos é a elevação da pressão arterial, com redução da resistência vascular sistêmica, considerando estável a frequência cardíaca, para aumentar a oferta de O2 para os tecidos.
O uso de medicações vasopressoras não é necessário para manutenção da pressão arterial (PA), já que a PA não tem relação direta com a resistência vascular
A oferta de O2 deve ser adequada com suporte ventilatório, independentemente do estado volêmico e dos níveis de Hb (hemoglobina).
A reposição volêmica deve ser prioritária, principalmente nos choques hipovolêmico e distributivo, com infusão de cristaloides a 20ml/kg em 1 hora.

Comentário:

Vamos avaliar alternativa por alternativa:

ALTERNATIVA A: Segue a fórmula de pressão arterial: PA = volume sistólico x frequência cardíaca x resistência vascular sistêmica. Logo, o aumento da pressão ajuda sim na maior perfusão. Mas reduzir a resistência vascular também é benéfico visto que valores muito altos podem causar isquemia da periferia. Portanto, VERDADEIRO.

ALTERNATIVA B: A fórmula de pressão arterial sistêmica na realidade depende de dois fatores: débito cardíaco e resistência vascular sistêmica. Portanto, FALSA.

ALTERNATIVA C: O que se busca na realidade é um adequado DO2 (oferta de O2) cujas variáveis influenciadoras são débito cardíaco, hemoglobina, saturação arterial de O2 e pressão parcial de O2 no plasma. Portanto, FALSA.

ALTERNATIVA D: O surviving sepsis campaing na realidade sugere a infusão de 30mL/kg nas primeiras 3 horas. Para choques hipovolêmicos não há uma quantidade pré-definida orientada por grandes organizações mas costuma-se realizar a infusão de 2-3 L em 20-30 min geralmente. Portanto, FALSA.

QUESTÃO 34

Paciente de 78 anos apresentando queda do estado geral, sonolência excessiva e desorientação. Familiares referem que a paciente apresenta há dias urina de odor forte. Ao exame encontra-se hipotensa, taquicárdica, letárgica, com pele sudoreica e pegajosa. Exames complementares mostram Hb 10,2 g/dL, Ht 29%, 17500 leucócitos, lactato 6,1 mmol/L. Qual o provável diagnóstico e ações terapêuticas imediatas, respectivamente?

Choque distributivo / transfusão sanguínea e oxigenioterapia.
Choque distributivo / hidratação venosa e antibioticoterapia.
Choque cardiogênico / hidratação venosa e uso de aminas vasopressoras.
Choque cardiogênico / uso de corticoide e antibioticoterapia.

Neste caso, a paciente se apresenta com um diagnóstico sindrômico de choque/ hipoperfusão tecidual: queda do estado geral, sonolência, desorientação, pele sudoreica, hipotensa, taquicardica, hiperlactatemia. Mas além disso, há também sinais de uma síndrome infecciosa: urina de odor forte e leucocitose. Portando, imagina-se se tratar de um choque séptico que tem como característica principal ser distribuitivo (resistência vascular sistêmica baixa) e seu manejo se baseia em administração de antibioticoterapia precoce e recussitação volêmica agressiva. Portanto, alternativa correta LETRA B.

QUESTÃO 35

Paciente internada por choque cardiogênico, desenvolve no monitor o traçado abaixo representado. Ao avaliar o paciente, encontra-se orientado, PA 110 x 70, com queixa de dor torácica típica. O diagnóstico da arritmia é:

Fibrilação Atrial
Flutter Atrial
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Ventricular não sustentada

Comentário:

Olha aí um ECG clássico de fibrilação atrial: ritmo irregular, sem onda p, e com QRS estreito! Resposta letra A

QUESTÃO 36

Paciente internada por choque cardiogênico, desenvolve no monitor o traçado abaixo representado. Ao avaliar o paciente, encontra-se orientado, PA 110 x 70, com queixa de dor torácica típica

A conduta imediata para o paciente em questão é

Metoprolol IV
Cardioversão elétrica sincronizada
Digoxina
Nitroglicerina

Comentário:

Paciente com arritmia e instabilidade hemodinâmica não tem muito o que pensar! Cardioversão elétrica sincronizada! Resposta letra B

QUESTÃO 37

A droga de escolha para o tratamento da arritmia abaixo é:

Flecainida
Amiodarona
Sulfato de Magnésio
Propafenona

Comentário:

Essa é uma arritimia famosa, as pontas do QRS parece que vão rodando, e chama torsade de pointes. Se você não vê pontas rodando, saiba que o conceito é uma taquiarritimia ventricular (com QRS alargado) e que a morfologia do QRS vai mudando. O tratamento é sulfato de magnésio IV. Resposta letra C

QUESTÃO 38

Volume corrente é o volume de ar que circula pelos pulmões em um ciclo respiratório. Tem seu valor médio em 500 ml. Para uma mesma frequência respiratória, quanto maior o volume corrente, a tendência da PaCO2 é de:

a)Aumentar, por recirculação

b)Diminuir, por aumento da troca

c)Mantém-se estável

d)Nenhuma das anteriores

Comentário:

Quanto maior a quantidade de ar que passa pelos pulmões, maior é a troca de O₂(para o sangue) e CO₂(para ser expirado). O aumento da frequência respiratória (FR) ou do volume corrente (VC), ou seja, do volume-minuto (FR x VC), aumenta as trocas gasosas, elevando a PaO₂e reduzindo a PaCO₂. A resposta correta é a opção B.

QUESTÃO 39

O modo ventilatório no qual o aparelho de ventilação fornece suporte em função da necessidade e desejo ventilatório do paciente é:

Controlado
Assistido- Controlado
Espontâneo
Em rampa

Comentário:

Os modos ventilatórios podem ser divididos em vários grupos. Uma das divisões é se a ventilação é controlada, assistida ou espontânea. Nos modos controlados, independente da ação do paciente, o ventilador vai ventilar como foi programado. Já no modo espontâneo, o paciente ventila conforme sua atividade muscular e seu drive ventilatório. Os modos intermediários são os assistidos: o paciente tem uma atividade muscular (não necessariamente uma atividade suficiente para gerar um volume corrente adequado) e o ventilador percebe e “ajuda” fazendo pressão positiva e aumentando o volume corrente. O modo assistido-controlado é um exemplo de modo ventilatório que funciona como assistido quando o paciente tem uma atividade muscular para respirar. Portanto a resposta correta é a letra B.

QUESTÃO 40

Na ventilação controlada a pressão, o volume é variável dependente, assim como na ventilação controlada a volume, a pressão é a variável dependente. Na figura abaixo, a ventilação controlada por pressão é a imagem do lado ____ e por volume do lado ____. Quanto às assertivas:

A afirmação é verdadeira; a primeira lacuna refere ao lado direito e a segunda ao lado esquerdo
A afirmação é verdadeira; a primeira coluna refere ao lado esquerdo e a segunda ao lado direito
A afirmação é falsa; a primeira coluna refere ao lado direito e a segunda ao lado esquerdo
A afirmação é falsa ; a primeira coluna refere ao lado esquerdo e a segunda ao lado direito

Comentário:

No modo controlado à pressão temos sempre que olhar para o parâmetro “pressão” (último gráfico embaixo). Na coluna da esquerda a pressão varia, portanto não é um modo controlado à pressão, e na coluna da direita, a pressão é constante, portanto, é um modo controlado à pressão.

Olhando o gráfico de fluxo podemos perceber que na esquerda o fluxo é constante, portanto, sugere um modo controlado a volume. A resposta certa é a letra A.

QUESTÃO 41

O valor de pressão de suporte que serve apenas a vencer a resistência do circuito do ventilador é, aproximadamente, em cmH2O:

Zero
4
6
8

Comentário:

Essa questão é conceitual e a resposta deve ser decorada.

O sistema respiratório impõe uma resistência ao fluxo de ar. Pense em uma pessoa soprando em um canudo, e outra soprando no ar livremente: quem sopra pelo canudo tem mais dificuldade do que soprar livremente no ar, pois a parede do canudo oferece resistência. O mesmo acontece com o circuito respiratório e o tubo ou cânula do paciente.

Para vencer essa resistência, o ventilador tem que fazer uma pressão de, no mínimo, 8 cmH2O. Portanto a resposta certa é a letra D.

QUESTÃO 42

No que diz respeito a indicação da ventilação invasiva em pacientes em fadiga ventilatória, o acoplamento a prótese soluciona imediatamente o evento catastrófico que seria a apneia por esgotamento. Sobre isso, avalie a correta:

O tempo de repouso da musculatura respiratória tem correlação positiva com a facilidade de extubação
A proteólise diafragmática é tão maior quanto o tempo de inatividade
Estimular o esforço respiratório de um sujeito em repouso tão logo quanto possível não reduz o tempo de desmame
Em séries de estudos, a redução da espessura diafragmática não se correlacionou com a progressão e saída de prótese, visto o impacto compensatório do arcabouço torácico

Comentário:

Quanto mais tempo um paciente fica em “repouso ventilatório” maior o nível de proteólise (destruição muscular) do diafragma, portanto, devemos estimular o paciente a voltar para a ventilação espontânea o mais rápido possível.

O processo de desmame ventilatório passa pelos modos de ventilação controlada, evoluindo para assistida, e por fim pela ventilação espontânea. Quanto mais tempo em ventilação controlada, mais difícil é o desmame, por isso devemos estimular o paciente a ventilar espontaneamente.

QUESTÃO 43

A assincronia entre o binômio paciente-ventilador, critério de mal prognóstico no doente dependente de ventilação artificial. Sobre isso, avalie a incorreta:

Excesso ou pouca sensibilidade na percepção do esforço do paciente em iniciar um ciclo são causas de duplo disparo e disparo ineficaz, respectivamente
A sedação para melhor acoplamento é a conduta ideal, visto a necessidade iminente de boa ventilação para melhor oxigenação
A auto-PEEP é causa frequente de disparo ineficaz no DPOC intubado
Nesses pacientes, a presença de vazamentos no circuito deve ser pesquisada

Comentário:

A assincronia entre o paciente e o ventilador, também chamada informalmente de “mal acoplamento”, é um fator muito importante na evolução do paciente em ventilação mecânica. Esse acoplamento é fundamental para a melhora da mecânica respiratória, e existem várias condutas para se ajustar.

A sedação excessiva não deve ser a conduta principal, pois cada vez mais sabemos que os pacientes devem receber o mínimo de sedação necessária para tolerar a ventilação mecânica. Ajustes no tempo de inspiração, gatilho e frequência respiratória são alguns exemplos de condutas para resolver a assincronia, dependendo da causa. Portanto a resposta correta é a letra B.

QUESTÃO 44

A pneumonia lobar é o clássico exemplo de qual mecanismo fisiopatológico de insuficiência respiratória, dentre os abaixo descritos?

Efeito Shunt
Efeito espaço – morto
Baixa relação ventilação/perfusão
Hipoventilação

Comentário:

Questão que trata da fisiopatologia da IRespA devido pneumonia. A oxigenação pelos alvéolos pulmonares é prejudicada pelo exsudato, passando a haver alvéolos mal ventilados (baixa ventilação – V), outros normoventilados ou hiperventilados como mecanismo compensatório. A perfusão (Q) Que passa pelos alvéolos passa a receber pouco oxigênio, misturando-se ao sangue que passou pelos alvéolos normo ou hiperventilados, porém este sangue oxigenado não consegue compensar a perda dos outros alvéolos levando a hipoxemia, que geralmente responde a oferta de oxigênio suplementar em concentrações mais elevadas, importante pro diagnóstico diferencial com a IRespA devido efeito shunt. O efeito shunt (distúrbio V/Q=0) não responde ao O2, pois o sangue não passa por nenhum alvéolo ventilado, sendo mais comum na SDRA ou edema agudo pulmonar grave. Portanto em pneumonias lombares teremos um distúrbio V/Q. Resposta correta letra C.

QUESTÃO 45

Geralmente, o aumento da FiO2 não melhora a hipoxemia em qual das situações abaixo?

DPOC
Asma grave
TEP
SARA

Comentário:

Hipoxemia que não responde ao aumento da FiO2 é igual a shunt arteriovenoso pulmonar que pode ser vascular (malformações arteriovenosas como fístula, síndrome hepatopulmonar) ou parenquimatoso (ex: edema pulmonar cardiogênico ou SARA). Portanto alternativa correta letra D. As outras alternativas costumam cursar com hipoxemia por distúrbio V/Q.

QUESTÃO 46

A sequência das fases da lesão pulmonar na SARA é:

Proliferativa, exsudativa e fibrótica
Edematosa, exsudativa e fibrótica
Exsudativa, proliferativa e fibrótica
Fibrótica, proliferativa e exsudativa

Comentário:

A fisiopatologia da SDRA começa com a fase exsudativa, onde ocorre formação de um infiltrado inflamatório rico em proteínas, neutrófilos e debris, durando cerca de 1 semana, evoluindo para fase proliferativa que dura mais 2 semanas, na qual os pneumócitos tipo 1 passam a ser regenerados pelos tipo 2, gerando um infiltrado mononuclear, fechando então com a fase fibrótica em alguns pacientes, que podem evoluir com alterações da arquitetura acinar, como enfisema e fibrose. Resposta certa letra C.

SIMULADO INTENSIVÃO REDE D’OR II (45 QUESTÕES)

QUESTÃO 1

Homem, 45 anos, perde subitamente a consciênciadurante atividade física em academia. Enquanto aguardam o serviço de urgênciajá acionado é iniciada manobra de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). O localdispõe de um DEA (desfibrilador externo automático), imediatamente acoplado aopaciente em PCR, identificando o ritmo abaixo. A próxima conduta é:

- a) Continuar compressões torácicas.

- b) Aguardar chegada do serviço de emergência

- c) Reclinar a cabeça do paciente para trás para melhorar a ventilação.

d) Desfibrilar o paciente seguindo a sequência indicada pelo DEA.

Comentário:

Estamos diante de um paciente com PCR, o serviço de urgência já foi acionado e já foi iniciado compressão torácica, assim que tiveram acesso ao DEA interromperam adequadamente a compressão torácica para avaliar o ritmo.

O ritmo mostrado no monitor diante da clínica de PCR é de uma atividade elétrica sem pulso (AESP). Nesse caso a melhor opção é retomar os ciclos de compressão torácica. Portanto resposta correta letra A

QUESTÃO 2

1) Com relação à parada cardiorrespiratória (PCR), analise as alternativas:

I – Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular são ritmos cardíacos que permitem a desfibrilação, sempre seguida por novo ciclo de compressões torácicas.

II – Mais de 75% dos casos de PCR ocorrem em ambientes assistidos por equipes de saúde, como enfermarias e unidades de terapia intensiva.

III – Eventos elétricos e metabólicos, como hipercalemia e acidose, ou mecânicos, como tromboembolismo pulmonar e tamponamento cardíaco, podem ser responsáveis pela PCR.

IV – As chances de sucesso em reverter a PCR reduzem cerca de 10% a cada minuto.

V – A eficácia da manobra de RCP dependerá da frequência das compressões torácicas (> 100-120 por minuto), da profundidade da compressão (5-6 cm) e do recuo da parede torácica.

É correto afirmar que:

a) Todas estão corretas
b) Apenas duas estão erradas
c) Apenas duas estão corretas.
d) Apenas uma está errada.

Comentário:

Vamos analisar cada alternativa:

I – Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular são ritmos cardíacos que permitem a desfibrilação, sempre seguida por novo ciclo de compressões torácicas. Correta, FV e TV são os ritmos chocáveis em uma PCR.

II – Mais de 75% dos casos de PCR ocorrem em ambientes assistidos por equipes de saúde, como enfermarias e unidades de terapia intensiva. ERRADA. A maioria ocorre em ambiente extrahospitalar, por isso é tão preconizado o suporte básico de vida.

III – Eventos elétricos e metabólicos, como hipercalemia e acidose, ou mecânicos, como tromboembolismo pulmonar e tamponamento cardíaco, podem ser responsáveis pela PCR. CORRETA. Estamos diante de causas reversíveis de PCR decorridas principalmente por AESP e Assistolia. Basta lembrar dos 5Hs e 5Ts.

IV – As chances de sucesso em reverter a PCR reduzem cerca de 10% a cada minuto. CORRETA. Tempo é miocárdio, por isso devemos evitar interrupções nas compressões torácicas e desfibrilar precocemente os ritmos FV e TV.

V – A eficácia da manobra de RCP dependerá da frequência das compressões torácicas (> 100-120 por minuto), da profundidade da compressão (5-6 cm) e do recuo da parede torácica. CORRETA. Autoexplicativa

Portanto apenas a alternativa II está errada. Opção D correta.

QUESTÃO 3

Homem de 50 anos apresenta perda súbita de consciência, com parada cardíaca. O serviço de emergência é acionado e dão início às compressões torácicas. O desfibrilador externo automático (DEA) disponibilizado é acoplado ao paciente e mostra o ritmo abaixo.

Após o choque realizado pelo aparelho, a conduta imediata deve ser:

a) Checar o pulso
b) Realizar novo choque elétrico
c) Reiniciar compressões torácicas
d) Aguardar a chegada do serviço de emergência

Comentário:

Questão conceitual e muito importante na prática. Após a realização do choque devemos imediatamente retomar as compressões torácicas. Vimos muitos erros no manejo de uma PCR e o principal é checar o pulso após a desfibrilação. Opção correta letra C.

QUESTÃO 4

A capnografia pode ser utilizada na monitorização da RCP, através da medida do CO2 expirado. O retorno da circulação espontânea durante a RCP pode ser previsto quando o valor de CO2 expirado é superior a:

a)10 mmHg.
b)20 mmHg.
c)30 mmHg.
d)40 mmHg.

Comentário:

A capnografia contínua com forma de onda tem inúmeras funções, porém duas delas são extremamente importantes no contexto de uma RCP: 1) valores de PETCO2 persistentemente abaixo de 10 mmHg sugerem que a qualidade da reanimação (massagem cardíaca e uso de vasopressores) está inapropriada, devendo ser melhorada; e 2) um aumento substancial dos valores de PETCO2, chegando a pelo menos 40 mmHg significa que houve o retorno da circulação espontânea (RCE). Portanto, alternativa correta LETRA D.

QUESTÃO 5

São fatores determinantes de sucesso na RCP, exceto:

a) Equipe multidisciplinar treinada.
b) Alta frequência das compressões torácicas.
c) Acesso rápido à desfibrilação.
d) Alta qualidade das manobras de RCP.

Um dos principais fatores que influenciam no sucesso ou fracasso de uma RCP é qualidade das compressões torácicas. Abaixo estão algumas características que devem estar presentes para que o sucesso ocorra:

Iniciar as massagens logo após reconhecer paciente inconsciente, sem pulso central e chamar ajuda.
Frequência de 100 a 120 compressões por minuto.
Cada compressão deve comprimir 5 a 6 cm do tórax.
A mão não deve desencostar do tórax do doente em momento algum.
Os braços devem manter-se estendidos, sem realizar flexão de cotovelo.
Deve ocorrer a troca entre as pessoas que realizam a massagem a cada 2 minutos ou quando houver fadiga.

Portanto, alternativa correta LETRA B. A frequência não deve ser “alta” mas sim entre 100 e 120.

QUESTÃO 6

1) Considerando o retorno da circulação espontânea e os cuidados pós-PCR, analise as alternativas:

I – Lesão neurológica e instabilidade cardiovascular são os principais determinantes de sobrevida nos pacientes pós-PCR.

II – O paciente deve ser levado para ambiente de terapia intensiva a fim de otimizar a função cardiopulmonar e controlar a temperatura corporal com intuito de melhorar a função neurológica.

III – Deve-se prever, tratar e prevenir disfunção múltipla dos órgãos, incluindo ventilação mecânica com hiperóxia.

Pode-se afirmar que:

a)Apenas I está correta
b)Apenas II e III estão corretas
c)Apenas I e III estão corretas
d)Apenas I e II estão corretas.

No algoritmo de cuidados pós PCR, deve-se fornecer O2 suplementar caso SpO2 esteja abaixo de 94% (número III falsa), considerar a via aérea e capnografia com forma de onda, não hiperventilar, tratar a hipotensão arterial, tratar as causas que causaram a PCR, investigar e caso necessário, realizar a reperfusão coronária e por último, realizar o controle direcionado da temperatura entre 32 a 36 graus caso o paciente permaneça inconsciente. Portanto, alternativa correta LETRA D.

QUESTÃO 7

Dentre os sedativos abaixo, qual possui menor latência de ação:

a)Midazolam
b)Propofol
c)Diazepam
d)Dexmedetomidina

Comentário:

Pergunta bem direta sobre latência dos sedativos, vamos ver cada um: a)MIdazolam o tempo para ínicio da ação é de 2-5 minutos b) Propofol, início de ação em menos de um minuto! c)Diazepam tem início de 1-5 minutos d) Dexmedetomidina início de ação em cerca de 5-7 minutos. Logo resposta B!

QUESTÃO 8

Paciente de difícil sedação, com necessidade de acoplamento em Ventildor Mecânico. Em infusão de altas doses de propofol. No que concerne ao veículo químico do fármaco, qual substância deve ser periodicamente dosada, para evitar uma sabida complicação desse fármaco ?

a)Metemoglobina
b)Triglicerídeos
c)Potássio
d)Transaminases

comentário: Essa é uma pergunta clássica. O veículo do propofol é lipídico e pode gerar hipertrigliceridemia, aliás por isso também deve-se tomar cuidado com o armazenamento dessa droga. Resposta letra B

QUESTÃO 9

Sedar sem produzir depressão do centro ventilatório qual dos abaixo ?

a)Propofol
b)Midazolam
c)Dexmedetomidina
d)Fentanil

Comentário:

Essa é uma característica clássica da Dexmedetomidina (que tem um nome comercial muito famoso, o precedex), não deprime os centro ventilatório e faz sedação através de agonismo alfa-2 central. Resposta letra C.

QUESTÃO 10

Qual medicação abaixo aumenta o efeito dos bloqueadores neuromusculares ?

a)Aminoglicosideos

b)Haloperidol

c)Prometazina

d)Noradrenalina

Comentário:

Os Aminoglicosideos inibem a liberação de acetil-colina por competir com cálcio nos nervos colinérgicos, por isso aumentam o efeito do bloqueio neuromuscular. Aliás esse efeito é parcialmente suprimido com reposição de cálcio venoso. Resposta correta letra A.

QUESTÃO 11

Paciente do sexo feminino, 69 anos, tabagista, DM há 10 anos em uso de metformina 1000mg/dia, IMC = 28kg/m², em pós-operatório de prótese de quadril. Procura serviço hospitalar queixando-se de cansaço e dor torácica. ECG da admissão evidencia taquicardia sinusal. Ao exame, PA 132×84 mmHg, FR 24 irpm, FC 110bpm, SO2 88%, ausculta pulmonar com estertores crepitantes em ambas as bases, presença de edema em membro inferior direito, que a paciente refere ser “resíduo da cirurgia”. Em relação ao quadro apresentado, qual a principal hipótese diagnóstica?

a)DPOC descompensado.
b)Tromboembolismo pulmonar
c)Edema agudo pulmonar.
d)Isquemia miocárdica.

Comentário:

O caso descreve uma paciente com fatores de risco para lesão endotelial e hipercoagulabilidade (tabagismo) em pós operatório de prótese de quadril, com sintomas inespecíficos associados a hipoxemia e sinais de provável trombose venosa em membro inferior (edema assimétrico), o que reúne uma coleção de fatores de risco sugerindo fortemente o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. Resposta letra B

QUESTÃO 12

Com relação aos exames complementares utilizados para auxiliar no diagnóstico de TEP, é correto afirmar:

a)A radiografia de tórax é essencial para o diagnóstico pois pode evidenciar sinais específicos de TEP, como a corcova de Hampton e o sinal de Westmark.

b)O eletrocardiograma apresenta alterações inespecíficas no segmento ST/T e inversão da onda T, sendo o padrão S1Q3T3 a alteração mais comumente encontrada.

c)D-dímero deve ser dosado em pacientes com alta probabilidade clínica para TEP, excluindo o diagnóstico se negativo

d)O ecodoppler venoso de membros inferiores com compressão é indicado para pacientes com alergia a contraste, gestantes e pacientes com alta probabilidade clínica e tomografia computadorizada negativa.

Comentário:

Os exames complementares costumam ser usados para excluir outras patologias quando o diagnóstico de TEP é pensado. A radiografia de tórax geralmente apresenta alterações inespecíficas como cardiomegalia, derrame pleural, atelectasia, sendo normal em até 24% dos casos. O eletrocardiograma frequentemente (cerca de 90% dos casos) apresenta ritmo sinusal, podendo mostrar algumas alterações inespecíficas do segmento ST, desvio do eixo elétrico para direita; a clássica alteração descrita como S1Q3T3 – presença de onda S ampla em DI, presença de onda Q e onda T de padrão negativo na derivação DIII – apesar de dita como específica de TEP, só está presente em cerca de 10% dos casos, o achado mais comum do ECG é taquicardia sinusal. O D-dímero, fragmentos de proteína resultantes do processo de coagulação, é bastante inespecífico e seu resultado, quando NEGATIVO, pode afastar o diagnóstico de TEP, porém o contrário não é verdade, já que pode estar elevado também em casos de neoplasias, IAM, sepse, colagenoses, insuficiência hepática e em pacientes idosos, devendo ser dosado em pacientes com baixa probabilidade para TEP, pensando em excluir esse diagnóstico. O ecodoppler venoso dos membros inferiores com compressão é utilizado para pacientes com alta probabilidade para TEP e tomografia sem sinais evidentes (negativa), pacientes gestantes, com alergia a contraste, com insuficiência renal ou sem condição clínicas que não permitam realizar a angiotomografia de tórax, mostrando sinais de trombose venosa profunda.

QUESTÃO 13

Paciente com diagnóstico de demência vascular avançada, restrito ao leito, apresenta edema assimétrico de membros inferiores, taquicardia, taquidispneia e estertores crepitantes em bases pulmonares. Considerando o provável diagnóstico de TEP, é correto afirmar:

a)A angiotomografia de tórax e a cintilografia ventilação-perfusão são bons exames auxiliares, porém o exame chamado classicamente de padrão-ouro é a arteriografia pulmonar.
b)O tratamento deverá incluir a desobstrução vascular, independentemente da gravidade do paciente.
c)O ecocardiograma não é um exame útil na determinação do prognóstico do TEP, sendo utilizado somente para diagnósticos diferenciais.
d)A prevenção secundária do TEP é feita apenas com anticoagulação.

Comentário:

A cintilografia ventilação-perfusão consegue excluir o diagnóstico de TEP se o exame for normal e define o diagnóstico em cerca de 30-50% dos casos, sendo um excelente exame complementar assim como a angiotomografia de tórax. O exame classicamente dito “padrão-ouro” é a arteriografia pulmonar, porém não possui muitas vantagens diagnósticas para a angioTC moderna e indicada principalmente se houver probabilidade de se realizar a embolectomia. O ecocardiograma é também um exame a ser solicitado auxiliando na avaliação de prognóstico e definição de diagnósticos diferenciais. O tratamento do TEP consiste na anticoagulação como principal medida terapêutica e sua prevenção secundária é feita com o uso de medicamentos anticoagulantes, meia elástica e por implante de filtro de veia cava em casos selecionados. Resposta letra A

QUESTÃO 14

Com relação à terapia de anticoagulação no tromboembolismo pulmonar, é incorreto:

a) É considerada a principal medida, devendo ser iniciada precocemente, mesmo antes dos resultados de exames confirmatórios
b) Os anticoagulantes possuem poucos efeitos colaterais, porém não tem ação sobre o trombo já formado e não há resposta em pacientes com deficiência de antitrombina.
c) São contraindicações absolutas à anticoagulação: plaquetas < 20mil, sangramento ativo ou em SNC com menos de 10 dias, cirurgia neurológica ou oftalmológica nos últimos 10 dias e sangramento em TGI ou TGU nos últimos 14 dias.
d) A monoterapia pode ser realizada com rivaroxabana ou apixabana e nos usos de varfarina ou dabigatrana deve ser associado heparina não fracionada ou de baixo peso molecular ou fondaparinux entre o 1º e o 5º dia, verificando INR no 3º dia e mantendo somente varfarina se INR entre 2 e 3.

Comentário:

São contraindicações absolutas à anticoagulação = sangramento ativo, plaquetas < 20 mil células/mm³, cirurgia neurológica ou oftalmológica há menos de 10 dias e sangramento em SNC há menos de 10 dias. Sangramento em TGU ou TGI há menos de 14 dias é considerado contraindicação relativa, assim como trombocitopenia moderada, metástase cerebral, politrauma recente, cirurgia abdominal há menos de 2 dias, endocardite, HAS grave e não controlada.

QUESTÃO 15

Sobre a Pancreatite Aguda, marque a incorreta:

a)O pilar do tratamento é suporte com fluidos cristalóides e controle da dor
b)A internação em unidade de terapia intensiva deve ser considerada naqueles com Pancreatite Aguda Grave, utilizando-se com critérios auxiliares dados como o escore APACHE > 8 e disfunção orgânica > 48 horas
c)A CPRE não tem indicação precoce na Pancreatite Aguda Biliar, visto que mesmo documentada a obstrução do fluxo da via biliar, o gatilho da lesão pancreática já foi iniciado
d)A TC de abdome deve ser realizada precocemente apenas na elucidação quando há dúvida diagnostica ou na suspeita de complicação, visto que a evolução imaginológica é retardada em relação à apresentação clínica

Comentário:

Aqui é para marcar a incorreta numa questão de pancreatite. E a letra c) está bem errada, na pancreatite biliar aguda a CPRE (colangiopancreatografia retrógada endoscópica) deve ser feita nas primeiras 24 horas para aliviar a pressão!

QUESTÃO 16

Não é preditor de sucesso na VNI:

a) Paciente cooperativo com a técnica
b) Proteção eficaz da via aérea
c) APACHE de admissão baixo
d) Uso de baixa pressão de admissão

Comentário:

Paciente estar cooperativo acordado, sem muita agitação, e não ser crítico (lembre-se que o APACHE é uma escala de gravidade no CTI) são alguns dos critérios que levam ao maior sucesso no uso da ventilação não invasiva. Resposta letra D.

QUESTÃO 17

Paciente em crise miastênica, com comprometimento da musculatura ventilatória, em insuficiência respiratória. O tipo de Insuficiência por ela apresentada é:

a)I
b) II
c) III
d) IV

Comentário:

Vamos aproveitar para lembrar os 4 principais tipos de insuficiência respiratória: Tipo I é a hipoxemica, a PaO2 é baixa e há distúrbio de troca. Tipo II: a PaCo2 é maior a 50 mmHg e o disturbio é principalmente ventilatório. Tipo III: pós-operatória e a Tipo IV: que é a causada por choque hemodinâmico. Resposta letra B.

QUESTÃO 18

O efeito físico que ocorre em uma área do pulmão ventilada porém não perfundida é denominado:

a) Shunt
b)Espaço Morto
c) Capacidade Vital
d)Coeficiente V/Q

Comentário:

A questão apresenta a definição de espaço morto! Vamos lembrar que shunt pulmonar é quando há perfusão, mas não há ventilação. Capacidade Vital é o ar expelido após inspiração profunda máxima. Coeficiente V/Q é justamente a relação entre a ventilação e a perfusão. Resposta letra B

QUESTÃO 19

A acidose, o 2,3-DPG e a hipertermia, reduzem a afinidade da hemoglobina pela molécula de oxigênio. Sabendo disso, a curva de dissociação, quando comparada ao estado ideal, tem tendência ao deslocamento:

a)À esquerda
b) À direita
c) Em tendência senoidal
d)Em cinética de ordem zero

Comentário:

A curva de dissociação pode se deslocar para a direita ou esquerda. Para a direita há diminuição da afinidade de oxigênio e para a esquerda aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. Lembre-se que quanto maior a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio menos O2 é ofertado para o tecido. Resposta letra B

QUESTÃO 20

Em algumas ocasiões, a ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara faz-se mais necessária que quaisquer outras intervenções para garantir a adequada oxigenação do paciente. Em outras, é a ponte para a intubação endotraqueal ou outra via aérea definitiva. Sobre o tema, avalie as assertivas e marque aquela que cita apenas verdades:

a) Pacientes com classificação 4 da visualização da região glótica por Cormack e Lohanne, tem melhor campo de visualização e por consequência, mais fácil intubação que aqueles classificados como 1 na escala.
b) A posição olfativa, com o abaixamento do mento em direção ao tórax, é a ideal para ventilar o paciente que necessita de suporte
c) Deve ser evitado o movimento de báscula com o laringoscópio, reduzindo a chance de trauma do procedimento
d) A laringoscopia com uso de lâmina reta é proscrita para pacientes com trauma cranioencefálico e necessidade de intubação

Comentário:

Vamos comentar uns erros então: a) é o oposto! Quando mais baixa a classificação a intubação vai ser provavelmente mais fácil. A posição olfativa (ou posição do cheirador) é com o mento para frente, e não para baixo. A laringoscopia de lâmina reta não é proscrita nesses casos. Resposta letra C.

QUESTÃO 21

Para determinar a causa de uma injúria renal aguda (IRA), além da história e do exame físico, alguns exames complementares são solicitados para confirmar a suspeita etiológica. Os dados laboratoriais que sugerem IRA de etiologia renal são:

a) Densidade urinária > 1,020 e fração de excreção de sódio > 2
b) Relação Ur/Cr plasmática > 40 e sódio urinário < 20 mEq/L.
c) Sódio urinário > 40 mEq/L e fração de excreção de sódio > 2.
d) Fração de excreção de sódio < 1 e sódio urinário > 40 mEq/L.

Comentário: Volta e meia uma banca pergunta isso, as diferenças laboratoriais da lesão pré renal para renal. Vamos entender então o laboratório nas causas renais: a densidade urinaria está baixa (< que 1,020), fração de excreção de sódio geralmente >2%, relação Ur/Cr plasmática <40, sódio urinário >40mEq/l. A opção C então está correta.

QUESTÃO 22

Com relação à lesão renal aguda induzida por contraste, é incorreto:

a) A agressão tóxica do contraste provoca vasoconstrição, estresse oxidativo e lesão tubular direta, levando à injúria renal parenquimatosa.
b) Alguns fatores predispõem à lesão renal por contraste venoso como: depleção volêmica, anemia e uso concomitante de drogas nefrotóxicas, como os aminoglicosídeos.
c) Não existe terapia a ser realizada no intuito de prevenir a injúria renal aguda quando do uso de contraste iodado.
d) Pacientes com clearance de creatinina < 60 ml/min e com alterações vasculares causadas por DM, dislipidemia e HAS estão mais susceptíveis à nefropatia por contraste.

Comentário: Questão objetiva para marcar a errada sobre lesão por contraste. Apenas a alternativa c) está errada. Existem sim terapias para prevenir a lesão renal por contraste iodado e a mais importante delas é a hidratação venosa dos pacientes identificados como alto risco. Outras terapias bem definidas é o uso da menor quantidade possível de contraste, uso de contraste de baixo peso molecular, suspender diuréticos e drogas nefrotóxicas se possível e evitar repetir o exame com contraste. Terapias controversas são uso de n-acetil-cisteína, bicarbonato de sódio e bloqueador de canal de cálcio.

QUESTÃO 23

Paciente do sexo masculino, 32 anos, sem comorbidades prévias, militar em treinamento, apresenta-se no serviço de emergência com tontura, vômitos e mialgia intensa em membros inferiores. Após anamnese dirigida, refere redução do débito urinário com urina escura. Exames complementares mostram ureia 229 mg/dL, creatinina 10,8 mg/dL, LDH 176 U/L, K 4,8 mEq/L e CPK 5228 mg/dL. Com relação à principal hipótese diagnóstica, pode-se afirmar:

a) Mais de 80% dos pacientes com esse quadro clínico evoluem para lesão renal aguda.
b) O tratamento com diuréticos não melhora quadro clínico
c) A hidratação venosa deve ser cautelosa, não superando a taxa de infusão de 100ml/h
d) Apesar da grande associação com causas traumáticas, apresenta baixa morbimortalidade.

Comentário Paciente jovem, treinamento militar, lesão renal aguda com dor muscular e CPK muito alta! Diagnóstico? Rabdomiólise. Esse paciente fez lesão muscular por atividade física e lesão renal secundária a lesão muscular. Sabendo isso vamos as afirmativas: a) absurda, se 80% dos pacientes fizessem lesão renal aguda ia ser impossível qualquer treinamento militar. B) correta não exite benefícios em diuréticos ou manitol na LRA por contraste. C) A hidratação venosa é a parte mais importante do tratamento e não deve ser limitada por taxa de infusão. D) apesar de mais de 80% dos pacientes recuperarem a função renal a morbidade é muito alta. Respota letra B

QUESTÃO 24

As manifestações clínicas da injúria renal aguda (IRA) têm relação com a causa base, associando-se à redução do débito urinário e sinais e sintomas de uremia. Sobre as complicações decorrentes da IRA, é incorreto afirmar:

a) Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base podem ocorrer, provocando arritmias cardíacas e alterações neurológicas.
b) Hipertensão, congestão pulmonar e insuficiência respiratória aguda podem ser causadas pela hipervolemia presente no quadro
c) Respiração de Kusmaull pode estar presente associada a um quadro de acidose metabólica.
d) Alterações hematológicas, como anemia, não são encontradas na injúria renal aguda, mas sim na doença renal crônica.

Comentário: Questão conceitual perguntando sobre complicações da injuria renal aguda. A) correta! Esses disturbios inclusive é que podem ser causa de morte na IRA b) Correto também, são complicações comuns nas lesão oligúricas ou anúricas c) correta d) É comum IRA se apresentar com anemia e outras alterações hematológicas, a diferença é que ocorrem pela doença de base, hemodiluição ou outro fatores e não pela deficiência de eritropoetina como na doença crônica. REPOSTA D

QUESTÃO 25

Com relação à terapia de substituição renal no tratamento da lesão renal aguda, são indicações absolutas para diálise, exceto:

a) Oligúria persistente.
b) Hipervolemia sem resposta a diuréticos.
c) Acidose metabólica persistente
d) Hipercalemia refratária a tratemento medicamentoso.

Comentário: A questão apresenta opções com indicações de diálise de urgência, porém não é a oligúria persistente que indica a diálise e sim a hipervolemia. Se o paciente estiver oligúrico, mas sem hipervolemia pode ser possível o tratamento conservador ao menos inicialmente.

QUESTÃO 26

A principal causa de hemorragia cerebral intraparenquimatosa é:

a) Transformação hemorrágica de AVE isquêmico
b) Malformações arteriovenosas
c) Cavernomas
d) Ruptura de arteríolas

Comentário: Questão decoreba, mas que serve para a gente aprender um conceito. Ruptura de arteríolas é a principal causa de hemorragia intraparenquimatosa e está muito relacionada a hipertensão arterial. Resposta D

QUESTÃO 27

Paciente com diagnóstico tomográfico de hemorragia subaracnóidea, apresenta hemoventrículo. Sua classificação na escala de Fisher é:

a) Grau I
b) Grau II
c) Grau III
d) Grau IV

Comentário: Aqui não dá para fugir, a gente precisa conhecer a escalar de Fisher, olha ela aqui e marque D.

QUESTÃO 28

Paciente com diagnóstico de AVE isquêmico, em tempo ótimo de trombólise e sem contraindicações. Na avaliação antes da infusão do rt-PA (alteplase), evidenciou-se pressão arterial de 180 x 100 mmHg em três afeições seguidas, com intervalo de 10 minutos entre elas. A conduta é:

a) Contraindicar a infusão
b) Corrigir a pressão, até sua normalização, para proceder a infusão
c) Reduzir 20% da pressão arterial média na primeira hora, com uso de nitroprossiato, para prosseguir a infusão
d) Seguir a infusão e corrigir a PA se ela subir mais.

Comentário: A pressão deve ser corrigida se maior que 180/110, ainda assim não precisa ser normalizada para seguir a infusão, apenas manter em valor abaixo desse. Resposta letra D.

QUESTÃO 29

Qual o fármaco utilizado na profilaxia de vasoespasmo cerebral nos casos de AVE hemorrágico?

a) Hidralazina
b) Nitroprussiato
c) Nimodipina
d) Nifedipina

Comentário: A nimodipina é um bloqueador de canal de cálcio que diminui o vasoespasmos. Vale lembrar que o Nitroprussiato pode aumentar a pressão intracraniana e piorar a perfusão cerebral nesses casos. Resposta letra D.

QUESTÃO 30

Paciente de 54 anos, sexo feminino, HAS, tabagista, apresenta há algumas horas episódio de hematêmese em grande quantidade. Ao exame apresenta-se com palidez mucocutânea, pele fria, sudorese, PA 110×70 mmHg, FC 118 bpm. Qual o provável diagnóstico sindrômico da paciente e seu principal mecanismo fisiopatológico?

a) Choque cardiogênico / redução do volume sistólico
b) Choque distributivo / redução do débito cardíaco
c) Choque obstrutivo / redução do retorno venoso
d) Choque hipovolêmico / redução da perfusão tecidual

Comentário: Questão bem tranquila, o único dado que nós temos a favor de uma etiologia para o choque é a hematêmese de grande monta que nos aponta para um choque hemorrágico hipovolêmico, e como todo choque, a fisiopatologia é baseada na hipoperfusão. GABARITO D.

QUESTÃO 31

Paciente de 47 anos com diagnóstico de IAM com supradesnivelamento de ST extenso apresenta hipotensão, taquicardia, pele fria e cianose de extremidades. Considerando o diagnóstico sindrômico de choque cardiogênico, é incorreto afirmar:

a) A principal causa é o IAM, envolvendo mais de 40% do miocárdio ventricular.
b) Cardiomiopatias, arritmias e alterações mecânicas da bomba cardíaca são prováveis etiologias do choque cardiogênico
c) Os principais parâmetros hemodinâmicos são aumento do débito cardíaco e da resistência vascular sistêmica e redução do índice cardíaco e da pressão venosa central.
d) O processo fisiopatológico pode ser explicado, nesse caso, pela diminuição da contratilidade miocárdica, com consequente redução do volume sistólico, culminando na hipoperfusão tecidual.

Comentário:

Analisando as alternativas A, B, e D são auto-explicativas, logo o GABARITO C é o correto. A explicação para isso se dá de que o choque cardiogênico é caracterizado por uma falência da bomba cardíaca, logo é muito improvável que o débito cardíaco estará aumentado, além disso, se o débito aumenta, a resistência diminui, o que constitui mais um erro na questão, pois a RVS encontra-se elevada no choque cardiogênico e as pressões de enchimento cardíaco elevadas.

QUESTÃO 32

São categorias de choque distributivo, exceto:

a) SEPSE
b) TEP
c) Anafilaxia
d) Alterações endocrinológicas

COMENTÁRIO:

Quando pensamos em choque distributivo sempre devemos lembrar de SEPSE, logo alternativa A correta. Anafilaxia, menos comum, mas também é um tipo de distributivo. Por fim, trauma raquimedular é uma importante causa de choque neurogênico, que também é do tipo distributivo. Resta então o TEP, que constitui uma causa de choque OBSTRUTIVO. GABARITO B.

QUESTÃO 33

Paciente de 63 anos internado em CTI para tratamento de pneumonia, evolui após punção de acesso venoso em veia subclávia direita com dispneia intensa, hipotensão e queda da SO2; monitorização cardíaca mostra frequência cardíaca elevada, índice cardíaco reduzido e resistência vascular sistêmica elevada. Sobre o provável diagnóstico que justifica a evolução do quadro do paciente, é correto afirmar:

a) O paciente apresenta evolução do quadro para choque séptico devido ao quadro prévio de pneumonia.
b) O paciente deve receber reposição volêmica vigorosa devido à gravidade do choque distributivo
c) O paciente apresenta drástica redução da pré-carga por restrição ao enchimento ventricular, o que caracteriza choque obstrutivo
d) O paciente apresenta choque obstrutivo, definido pela falência da musculatura cardíaca em bombear o sangue

Comentário:

A ocorrência de dispneia logo após a punção venosa em acesso “alto” (jugular ou subclávia) sugere a ocorrência de um pneumotórax fechado iatrogênico. Além disso, o paciente passou a apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, IC reduzido) sugerindo, na realidade, um pneumotórax fechado HIPERTENSIVO. Nesses casos, o mediastino é desviado contralateralmente, torcendo os vasos da base, reduzindo a pré-carga, reduzindo a pressão arterial. O aumento da FC e da resistência vascular sistêmica ocorrem com o objetivo de compensar a reduçã elevada da PA. Portanto, alternativa correta LETRA C

QUESTÃO 34

Sobre a monitorização hemodinâmica em pacientes com choque, analise as alternativas:

I – O paciente com diagnóstico de choque deve receber primariamente vigilância de sinais vitais, diurese, perfusão periférica e avaliação de cianose, dosagem de lactato arterial, pressão arterial invasiva e pressão venosa central, e variação da PCO2 venosa-arterial.

II – O valor da saturação venosa de O2 (SvO2) > 70-75% representa o aumento do consumo de O2 ou a redução do débito cardíaco, sendo considerada avaliação hemodinâmica minimamente invasiva.

III – A monitorização hemodinâmica invasiva, feita pelo cateter de Swan-Ganz por exemplo, permite a avaliação de parâmetros como índice cardíaco (IC), pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) e resistência vascular sistêmica (RVS).

Está correto afirmar:

a) Apenas uma está errada
b) Apenas uma está correta.
c) Todas estão corretas
d) Todas estão erradas

Comentário:

A 19ª edição do Harrison afirma que diversos parâmetros devem ser avaliados em virtualmente todos os pacientes com diagnóstico de choque: admissão na CTI, pressão arterial invasiva, cateter vesical, sinais vitais e nível de consciência. O uso de um cateter de Swan-Ganz (avalia PVC, POAP, IC, SvO2, resistência pulmonar e sistêmica vascular) ou outra estratégia de monitorização invasiva não deve ser realizada de rotina, visto que grandes trabalhos recentes falharam em demonstrar uma redução da mortalidade. De maneira a serem reservados para casos específicos.

Além disso, o aumento da SvO2 representa diminuição da extração ou redução do débito cardíaco, ou seja, se aumentar o consumo a saturação venosa central cai. Portanto, alternativa correta LETRA B.

QUESTÃO 35

Bradiarritmia caracterizada por surgimento de onda P bloqueada sem alargamento do segmento PR é:

a) BAV 1º grau
b) BAV 2º grau Mobitz I
c) BAV 2º grau Mobitz II
d) BAV de 3º grau

Comentário:

Questão conceitual. No BAV de 2G M II o segmento PR é normal e inesperadamente ocorre um bloqueio da onda P, caracterizado pela presença de onda P sem o complexo QRS esperado.

No BAV 1G ocorre um segmento PR alargado de forma fixa. No BAV 2G M I ocorre um um alargamento progressivo do segmento PR até ocorrer um bloqueio de onda P. No BAV de 3G a onda P está completamente dissociada do complexo QRS.

Opção correta letra C.

QUESTÃO 36

A conduta imediata para o paciente, que está assintomático, com PA de 120 x 70 mmHg, apresentando o ECG abaixo, rodado no CTI, é:

a) Atropina
b) Dobutamina
c) Marca-Passo
d) Nada a realizar

Comentário:

A chave da resposta está no enunciado, que informa que a paciente está assintomática e com bons níveis tensionais. Independente da causa da bradicardia, temos um paciente com bradiarritmia estável e sem sinais de alarme. Em todos os casos, paciente com bradicardia estável não precisamos realizar nenhuma ação emergencial e sim tratar a causa base.

QUESTÃO 37

Paciente de 54 anos chega a emergência com palpitação, após estresse emocional. Em investigação de hipertireoidismo. Ao ECG da admissão, taquiarritmia de RR regular e QRS estreito. FC 160, PA 130 x 70 mmHg, queixa apenas de palpitação. A conduta farmacológica é:

a) Metoprolol
b) Deslanosideo
c) Adenosina
d) Atropina

Comentário:

Estamos diante de um paciente com taquisupraventicular com estabilidade hemodinâmica. Nesse caso podemos reverter com adenosina como primeira opção. Caso o paciente tivesse dor no peito, hipotensão ou sinais de hipoperfusão tecidual deveríamos optar por cardioversão elétrica

QUESTÃO 38

Paciente com Fibrilação Atrial permanente, é uma mulher de 76 anos, diabética e hipertensa. Sem outras doenças. Risco de sangramento baixo. O CHA2DS2-VASc e a conduta, respectivamente, são:

a)4 – Anticoagulação
b)4- Antiagregante plaquetário
c)5 – Anticoagulação
d)5 – Antiagregante plaquetário

Comentário:

Vamos calcular o Risco.

Idade acima de 75 anos ganha 2 pontos

Sexo feminino ganha 1 ponto

Presença de HAS ganha 1 ponto

Presença de Diabetes ganha 1 ponto

Total = 5 pontos

QUESTÃO 39

A assincronia entre o binômio paciente-ventilador, critério de mal prognóstico no doente dependente de ventilação artificial. Sobre isso, avalie a incorreta:

a)Excesso ou pouca sensibilidade na percepção do esforço do paciente em iniciar um ciclo são causas de duplo disparo e disparo ineficaz, respectivamente
b)A sedação para melhor acoplamento é a conduta ideal, visto a necessidade iminente de boa ventilação para melhor oxigenação
c)A auto-PEEP é causa frequente de disparo ineficaz no DPOC intubado
d)Nesses pacientes, a presença de vazamentos no circuito deve ser pesquisada

Comentário:

QUESTÃO 40

Faz parte da estratégia ventilatória protetora a seguinte:

a)Modo espontâneo nas primeiras 48 horas
b)FiO2 100% nas primeiras 12 horas
c)Volume corrente de aproximadamente 6 mL/ kG
d) Pressão de Platô < 45 cmH2O

Comentário:

A ventilação protetora visa melhorar o prognóstico nos pacientes com alteração da complacência pulmonar, principalmente em casos de SDRA. Os parâmetros são: volume corrente de 6 ml/kg de peso ideal, pressão de platô menor que 30 cmH2O, menor FiO2 possível para manter a SPO2 maior ou igual a 90%, uso de PEEP para manter os alvéolos abertos e evitar o atelectrauma (alvéolos abrindo e fechando em cada ciclo respiratório).

QUESTÃO 41

Os modos ventilatórios podem ser ciclados a tempo, volume e fluxo. Um exemplo de modo ciclado a fluxo é:

a) VCV
b) PCV
c) PSV
d) IPPV

Comentário:

A ciclagem de um modo ventilatório é o evento que marca a passagem da inspiração para a expiração. O modo controlado à pressão (PCV) cicla por tempo, ou seja, quando chega no tempo de inspiração determinado, ele cicla para a expiração. O modo PSV cicla da inspiração para a expiração quando o fluxo cai para um percentual do pico de fluxo inspiratório. Esse percentual pode, geralmente, ser determinado pelo profissional de saúde que está colocando os parâmetros no ventilador. Portanto a resposta correta é a letra C.

QUESTÃO 42

Na classificação clássica da SARA, descrita como o aparecimento de lesão pulmonar dentro de uma semana após a exposição a fator de risco, com opacidades bilaterais não explicadas por ICC ou sobrecarga volêmica, divide pela P/F a gravidade. Paciente com 116 de P/F tem SARA:

a) Leve
b) Moderada
c) Grave
d) Gravíssima

Comentário:

Questão que aborda a classificação de gravidade da SDRA:

Distúrbio grave de oxigenação (relação PaO2/FiO2): A gravidade do distúrbio determina a gravidade da SARA:

Leve: PaO2/FiO2 entre 201 e 300 mmHg;

Moderada: PaO2/FiO2 entre 101 e 200 mmHg;

Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg.

Obs.: PaO2/FiO2 deve ser calculada pela gasometria arterial em condições de ventilação com PEEP ≥ 5 cmH2O.

QUESTÃO 43

Paciente de 68 anos, feminina, HAS e DM2, em tratamento de tumor renal de células claras, 2º ciclo de quimioterapia. Evoluiu com pielonefrite, em uso de ertapeném. No 7º dia de tratamento, evoluiu com instabilidade hemodinâmica, sonolência e queda do estado geral. Ao avaliar, paciente estava irresponsiva à estímulo álgico, com PA 80 x 60 mmHg, FC 140, SaO2 85%. A conduta pela equipe de plantão foi intubação orotraqueal e prova de volume com cristaloide, a qual a paciente foi refratária. Iniciado então amina vasoativa (noradrenalina 0,2 mcg/kg/min), atingindo estabilidade com PAM > 65 mmHg. Na investigação da intercorrência, a gasometria pós intubação evidenciou lactato de 50 mmol (normal até 2,2 mmol), acidose metabólica de ânion gap aumentado, P/F 100, SaO2 93%.

Radiografia com infiltrados pulmonares bilaterais. Ecocardiograma sem alterações.

Peso predito da paciente 55 kg.

No ajuste da ventilação mecânica, tendo como base a complicação por ela apresentada, a sua estratégia seria:

a) Ajuste em VCV, Volume Corrente de 450 ml, FiO2 100%
b) Ajuste em VCV, Volume Corrente de 300 ml, FiO2 em menor valor possível para manter a saturação atual
c) Ajuste em PCV, Volume Corrente de 450 ml, FiO2 100% com objetivo de 100% SaO2 (ou valor máximo alcançável)
d) Ajuste em PSV, Volume Corrente de 300 ml, FiO2 em menor valor possível para manter a saturação atual

Comentário:

Questão que trata dos parâmetros ventilatórios diante de um provável quadro de SDRA. Sabemos que nesses casos devemos efetuar uma ventilação protetora com os seguintes objetivos:

Modo ventilatório: Sem preferência entre volume-controlado (VCV) ou pressão-controlada (PCV), embora VCV seja considerado o modo convencional.

Fluxo: 60 L/min

Volume corrente e pressões nas vias aéreas: Volume corrente baixo (3-6 mL/kg de peso corporal predito) e manutenção da pressão de platô ≤ 30 cmH2O são recomendados. Evitar altos volumes correntes, associados a altas pressões de platô. Caso pressão de platô maior de 30 cmH2O, reduzir volume corrente até 4 mL/kg e aumentar frequência respiratória conforme necessário (até 35 rpm).

Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2): Manter PaO2 ≥ 55-60 mmHg e/ou SaO2 ≥ 92%. Atingidos os objetivos, a FiO2 deve ser mantida abaixo de 60%, sempre que possível.

Relação I:E: 1:2 – 1:3.

Frequência respiratória: 20 irpm. Pode-se aumentar até 35 irpm, desde que não cause AutoPEEP, visando manter PaCO2 menor que 80 mmHg (hipercapnia permissiva); Nos quadros graves, pode-se tolerar até 45 irpm, desde que não cause AutoPEEP.

Pressão positiva ao final da expiração (PEEP): > 5 cmH2O.

Pressão Inspiratória Máxima (Pressão de Pico): < 45 cmH2O.

Pressão de Platô: ≤ 30 cmH2O.

Pode-se tolerar até 40 cmH2O, caso necessário para manter pressão de distensão ≤ 15 cmH2O (casos de PEEP elevada).

Pressão de Distensão (Pressão de Platô – PEEP): ≤ 15 cmH2O.

Portanto resposta letra B é a que melhor se encaixa.

QUESTÃO 44

Radiografia com infiltrados pulmonares bilaterais. Ecocardiograma sem alterações.

Peso predito da paciente 55 kg.

Após o primeiro ajuste, ainda sobre o caso da questão 67, paciente tem piora da P/F. Qual a próxima estratégia, tendo em mente que a estabilidade hemodinâmica se manteve?

a) Aumentar FiO2
b) Aumentar a PEEP
c) Aumentar a frequência respiratória
d) Trocar de modo ventilatório

Comentário:

Caso haja falha após ajuste do volume corrente e FiO2, partimos para o ajuste da PEEP. Essa medida aumenta o recrutamento de alveolos colabados e minimiza o potencial de lesão pulmonar associada ao uso de concentrações altas de oxigênio inspirado. Pode ser optado por um PEEP baixo (preferir nos quadros leves) ou por um PEEP alto (preferir nos quadros moderados a graves – P/F ≤ 200), respeitando a relação com a FiO2. Resposta correta letra B.

QUESTÃO 45

A mesma paciente das questões anteriores manteve, ao longo de todo o plantão, manteve estabilidade hemodinâmica e P/F = 145. Uma opção a ser tentada nesse contexto é:

a) Aumentar sedação
b) Diureticoterapia, melhorando a troca pulmonar
c) Pronar
d) Manter estratégia

Comentário:

Posição prona: Recomendada nos casos de SARA com P/F < 150, por pelo menos 16 horas por sessão, até se atingir P/F > 150 com PEEP ≤ 10 cmH2O.

Resposta correta letra C.

SIMULADO INTENSIVÃO REDE D’OR III (28 QUESTÕES)

QUESTÃO 1

Paciente de 56 anos, internado pós-IAM evolui com PCR e apresenta seguinte traçado no monitor cardíaco.

O diagnóstico eletrocardiográfico e a principal conduta são, respectivamente:

Taquicardia ventricular sem pulso – desfibrilação
Fibrilação ventricular – desfibrilação
Atividade elétrica sem pulso (AESP) – desfibrilação
Taquicardia ventricular sem pulso – compressões torácicas

Comentário:

O traçado demonstra um ritmo relativamente regular com complexo alargado de frequência aproximada de 300bpm, condizente com uma taquicardia ventricular. Em caso de PCR com ritmos chocáveis (FT/ TV sem pulso), a primeira conduta é chamar ajuda (em busca de um desfibrilador), para então iniciar a massagem. Contudo, em um caso onde o desfibrilador já está com fácil acesso, a conduta principal é na realidade, a DESFIBRILAÇÃO, devido ao fato de que, em ritmos chocáveis, a desfibrilação é o principal fator que consegue reverter a arritmia. A massagem nesses casos, serve apenas para fornecer o mínimo de O2 para os órgãos e tecidos enquanto o desfibrilador não chega. Portanto, alternativa correta LETRA A.

QUESTÃO 2

Existem vários fatores relacionados à ocorrência e predisposição de PCR. Dentre eles, podem ser citados, exceto:

Arritmias ventriculares com instabilidade elétrica.
Disfunção de ventrículo esquerdo com sinais de insuficiência cardíaca
Lesão valvular com regurgitação.
Isquemia miocárdica por trombo em coronária

Comentário:

A predisposição a ocorrência de PCR deve ser entendida como 1) fatores de risco para arritmias malignas: FV, TV, assistolia ou 2) algum dos 5H (hipoxemia, hipotermia, hipo/hipercalemia, H+, hipovolemia) e 5T (trombose coronária, tension pneumotórax, toxinas, TEP, tamponamento cardíaco) que podem gerar: assistolia ou AESP.

Dessa maneira, a única alternativa que não apresenta nenhum desses dois tipos de alterações é a LETRA C.

QUESTÃO 3

Com relação à Síndrome Coronariana Aguda, analise as alternativas:

I – É considerada a segunda causa principal de morte no Brasil e no mundo.

II – Pode se apresentar clinicamente como infarto do miocárdio com ou sem supradesnivelamento de ST ou angina instável.

III – O infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST ocorre por trombose e oclusão parcial da luz arterial.

IV – A oclusão arterial pode ocorrer devido a ruptura da placa aterosclerótica, exposição a fatores trombogênicos, evolução da aterosclerose com consequente redução do lúmen vascular, aumento da demanda miocárdica ou espasmo coronariano.

Pode-se afirmar que:

I, II e III estão corretas
II e IV estão corretas.
I, III e IV estão corretas.
I e III estão corretas.

Comentário:

Resposta certa letra B. Na questão, a afirmação I está errada, pois as doenças cardiovasculares, em especial a síndrome coronariana aguda, representam a principal causa de mortalidade no Brasil e no mundo, portanto está em primeiro lugar, não em segundo! A SCA se divide em três patologias distintas: infarto agudo com supradesnivelamento do segmento ST, infarto agudo sem supradesnivelamento do segmento ST e angina instável. Mas qual a diferença entre essas entidades? A angina instável pode apresentar uma CLÍNICA semelhante ao quadro de IAM, porém não há elevação dos marcadores de necrose miocárdica, como por exemplo a troponina, que é a enzima mais ESPECÍFICA para o diagnóstico de IAM. Em relação a diferença do IAM com supra e sem supra, para acabar de vez com essa confusão na cabeça de vocês, grava o seguinte: o IAM com supra tem uma OCLUSÃO TOTAL do vaso acometido, por isso há muita FIBRINA aderida, além, é claro, de plaquetas e coágulos. Portanto, o tratamento MEDICAMENTOSO de eleição para o IAM com SUPRA, além das drogas e medidas convencionais, salvo se o paciente não apresentar contraindicações e estiver dentro do Delta T de 12 horas, é o FIBRINOLÍTICO! Já no IAM sem supra, temos uma OCLUSÃO PARCIAL do vaso, onde detectamos, em maior parte, muitos COÁGULOS aderidos e PLAQUETAS. Por isso, no IAM sem SUPRA, NÃO fazemos FIBRINOLÍTICOS. Importante ressaltar que estamos falando sobre o tratamento MEDICAMENTOSO. Caso o hospital disponha de um serviço de hemodinâmica, a ANGIOPLASTIA primária é a melhor opção, pois apresenta um menor risco de complicações e maior patência do vaso. A afirmativa III está automaticamente respondida acima, e o IV item corresponde as diversas maneiras que um vaso pode sofrer um processo de oclusão.

QUESTÃO 4

Paciente de 47 anos, HAS com tratamento irregular, dá entrada no serviço de emergência com dor torácica retroesternal, iniciada há poucos minutos sem alívio com repouso e sem irradiação. Essa dor torácica pode ser classificada como:

Dor provavelmente não miocárdica.
Dor definitivamente não anginosa.
Dor certamente anginosa
Dor provavelmente não anginosa.

Comentário:

Vamos lá! Dentre os tipos de dor torácica, podemos dividir de acordo comas CARACTERÍSTICAS em dor do tipo A, B, C e D. Fica nessa ordem: Dor definitivamente anginosa (Tipo A – Suas características dão certeza do diagnóstico de SCA independente dos resultados de exames complementares), dor provavelmente anginosa (Tipo B – As características fazem a SCA a principal hipótese, porém é necessária a complementação por exames), dor provavelmente não anginosa (Tipo C – As características não fazem a SCA a principal hipótese, porém precisa de exames complementares para a exclusão) e dor definitivamente não anginosa (Tipo D – Suas características não incluem a SCA como hipótese diagnóstica). Portanto, para o paciente ser classificado com uma dor Tipo A, ele precisa ter algumas das seguintes características: dor retroesternal ou em face anterior do tórax, geralmente precipitada por esforço, irradiação para ombro, membro superior esquerdo ou mandíbula, duração de alguns minutos, aliviada com repouso ou nitrato em menos de 10 minutos. A dor Tipo B possui a maioria das características da dor tipo A, mas apresenta pelo menos um sintoma que não é típico (Ex.: dor irradiada para o membro superior direito). A dor tipo C tem poucas características da dor tipo A, possuindo, em média, pelo menos dois sintomas não típicos (Ex.: dor irradiada para o dorso e que piora com a inspiração); Já a dor tipo D não possui nenhuma característica da dor tipo A, sendo fortemente indicativa de diagnóstico não-cardiológico! Mas lembrem-se: na medicina, não existe SEMPRE e NUNCA. Na dúvida, sempre peça enzimas e ECG seriados dos seus pacientes! Apesar da questão não nos dar tantas informações, conseguimos matar ela com os conceitos. Gabarito letra D.

QUESTÃO 5

Sobre o diagnóstico das síndromes coronarianas agudas (SCA), é correto afirmar:

Os marcadores de necrose miocárdica são solicitados para a confirmação do diagnóstico, sendo a CK-MB um marcador de alta sensibilidade e a mioglobina de elevação mais precoce.
O eletrocardiograma pode apresentar alterações transitórias de ST, onda T apiculada e/ou invertida, devendo ser realizado em, no máximo, 20 minutos após suspeita clínica.
A troponina se eleva em torno da 3ª hora pós-infarto e possui alta sensibilidade e especificidade.
Síndromes pleuro-pulmonares e doenças pépticas não fazer parte dos diagnósticos diferencias da SCA.

Comentários :

A letra A está errada, pois a CK-MB não é um marcador de alta sensibilidade, porém é verdade que a mioglobina é a que possui a elevação mais precoce. Já na letra B, ele começa bem, pontuando sobre as alterações transitórias de ST que de fato pode ocorrer, assim como a apiculação ou inversão da onda T. Porém, o DELTA T para realização de ECG na suspeita de SCA deve ser feito em no máximo 10 minutos! A letra C está correta, pois fala sobre o principal marcador do IAM, a troponina. Ela tem início em 3 a 12 horas, possui um pico de 10 a 24 horas, e pode fica positiva por até 15 dias. Portanto, ela possui uma maior sensibilidade e especificidade, porém é péssima como marcador de reinfarto. Imagina que você tem um paciente que teve um IAM há 10 horas e a troponina está positiva. Ele encontra-se internado, e no 5 dia no hospital, ele apresenta novamente um quadro de dor torácica, e você pede para dosar a troponina, já que ela é a principal enzima do IAM! Mas qual o problema disso? Simples, se ela fica positiva por até 15 dias, de nada adianta você dosar ela novamente após 5 dias! Sacou? A letra D está errada, pois obviamente síndromes pleuropulmonares e doenças pépticas fazem parte dos diagnósticos diferenciais de SCA. Você consegue citar pelo menos 2 de cada um deles? Pneumotórax e tromboembolismo pulmonar para síndromes pleuropulmonares. Úlcera péptica e espasmo esofagiano como doenças pépticas!

QUESTÃO 6

O escore TIMI é utilizado para predizer o risco de morte e de complicações pó-infarto.

Dentre as variáveis analisadas nessa classificação de risco, a que não faz parte do escore é:

Uso de AAS nos últimos 7 dias
Idade > 75 anos
Lesão coronariana conhecida > 50%
Marcador de necrose miocárdica positivo.

Comentário:

O escore TIMI se divide para os pacientes portadores de IAM com supra e outro escore TIMI para os pacientes com IAM sem supra ou angina instável, ou seja, temos dois tipos de TIMI. Como a questão pergunta sobre o IAM sem supra/angina instável, teremos as seguintes variáveis contempladas: Idade > 65 anos, pelo menos 3 ou mais fatores de risco para DAC, angina severa nas últimas 24 horas, DAC conhecida (Estenose > 50%), uso de AAS nos últimos 7 dias, elevação dos marcadores de necrose miocárdica e infra de ST > 0,5 mm. Portanto, a letra B é a resposta indicada.

QUESTÃO 7

Paciente 54 anos, sexo masculino, com dor precordial iniciada há 3 horas com irradiação para braço esquerdo. Eletrocardiograma de admissão mostra supradesnivelamento do segmento ST nas derivações DI, aVL, V5 e V6. Considerando a indicação de fibrinolíticos, é descrita como contraindicação relativa a essa terapia:

Doença hepática avançada
Suspeita de dissecção de aorta.
AVC isquêmico nos últimos 6 meses
Sangramento gastrointestinal no último mês.

*Comentários (Prof. Octávio): Resposta certa letra A. Em relação as contraindicações de trombólise no IAM com supra, dividimos em ABSOLUTAS e RELATIVAS.

– Absolutas: Qualquer sangramento intracraniano, AVE isquêmico nos últimos 3 meses, neoplasia do SNC, TCE nos últimos 3 meses, sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação), qualquer lesão vascular cerebral conhecida (Ex.: Malformação arteriovenosa), suspeita de dissecção de aorta.

– Relativas: AVE isquêmico > 3 meses ou patologias intracranianas não listas nas contraindicações absolutas, gravidez, uso atual de antagonistas da vitamina K (Quanto maior o INR, maior o risco de sangrar), sangramento interno recente < 2-4 semanas, ressuscitação cardiopulmonar (RCP) traumática ou prolongada (> 10 mins) ou cirurgia < 3 semanas, hipertensão não controlada (> 180×100 mmHg), punções não compressíveis, história de HAS de difícil controle, úlcera péptica ativa, exposição prévia a estreptoquinase (> 5 dias) ou reação alérgica prévia

QUESTÃO 8

Paciente 61 anos, sexo masculino, apresenta dor retroesternal iniciada há 2 horas, após receber a notícia do falecimento da irmã; PA 150×90 mmHg e FC 102 bpm. Eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST nas derivações DII, DIII e aVF. Coletados exames laboratoriais para dosagem de marcadores de necrose miocárdica. Em menos de 10 minutos o paciente é encaminhado ao CTI para ser submetido à trombólise, que o hospital não dispõe de serviço de hemodinâmica. Essa conduta pode ser considerada:

Errada, pois a angioplastia é sempre o tratamento de escolha em casos de IAMCSSST.
Errada, pois deve-se esperar os valores das enzimas miocárdicas para definir o tratamento
Correta, pois o tempo máximo para iniciar a trombólise foi respeitado
Correta, pois a fibrinólise é sempre o tratamento de escolha no IAMCSSST.

*Comentários (Prof. Octávio): A letra A tem uma palavra que muitas vezes anula algumas opções: é a palavra SEMPRE. Sempre que tiver SEMPRE (estranha essa frase!) e NUNCA em uma afirmativa, possivelmente não será essa a resposta! Pois bem, a letra A diz que a angioplastia é SEMPRE o tratamento de escolha no IAM com supra, o que de fato não é verdade. Por vezes, temos que escolher por fazer a trombólise, principalmente naqueles hospitais que não dispõe de um serviço de hemodinâmica ou então em que o transporte para um hospital que possui essa estrutura demore muito. Se a letra A colocasse que a angioplastia é o tratamento PREFERENCIAL em casos de IAM com SUPRA, ai sim ficaria melhor! A letra B está completamente errada também, pois não precisamos esperar o resultado das enzimas, visto que perderíamos muito tempo com isso. Tempo é músculo, e músculo é vida! Basta o quadro clínico somado à visualização do supradesnivelamento do segmento ST ao ECG. A letra C está correta, pois a trombólise irá ocorrer de maneira precoce, ou seja, quanto mais cedo, mais provável de dar certo e de termos mais músculos viáveis! A letra D também tem a palavra SEMPRE, e já vimos que não é dessa maneira!

QUESTÃO 9

Com relação às estratégias de reperfusão miocárdica, é incorreto:

A angioplastia primária percutânea é o tratamento de escolha para pacientes com < 12horas de sintomas, estando associada a menor taxa de reinfarto.
Caso o paciente apresente sintomas de IAM há menos de 3 horas porém não houver disponibilidade de serviço de hemodinâmica com tempo porta-balão > 90 minutos, a conduta de preferência passa a ser a trombólise.
Caso o paciente apresente sintomas de IAM há menos de 3 horas porém não houver disponibilidade de serviço de hemodinâmica com tempo porta-balão > 90 minutos, a conduta de preferência passa a ser a trombólise.
Em casos de choque ou arritmias malignas, a angioplastia só estará indicada se o paciente estiver apresentando sintomas por menos de 12 horas.

*Comentários (Prof. Octávio): A letra A está correta e é autoexplicativa, visto que a acurácia da angioplastia é superior à da trombólise nos casos de IAM com supra. A letra B estaria correta, caso o tempo porta-balão fosse inferior a 90 minutos (Tempo porta-balão ideal!), e não maior que esse tempo! A letra C está correta, pois contempla insuficiência renal, número de vasos acometimentos e disfunção ventricular. Todos eles contribuem para o aumento da morbimortalidade. A letra D, portanto, está incorreta, pois uma das indicações de angioplastia é justamente a instabilidade hemodinâmica, representada nesse caso por choque e arritmias malignas. Em casos de choque cardiogênico, inclusive, não tratamos apenas a lesão culpada, e sim todas as lesões passíveis de reperfusão.

QUESTÃO 10

Paciente com diagnóstico de IAM com supradesnivelamento do segmento ST anterior extenso é encaminhado ao CTI para fibrinólise. São considerados critérios de reperfusão miocárdica, exceto:

PAS > 130 mmHgg
Redução do supra de ST > 50%.
Arritmias como ritmo idioventricular acelerado (RIVA).
Alívio da dor torácica.

*Comentários (Prof. Octávio): Dentre os critérios de reperfusão temos: alívio ou desaparecimento do quadro de dor torácica; redução do segmento ST de mais de 50% em derivação de maior elevação ou redução de 20% do somatório dos supras em todas as derivações (possui melhor acurácia); pico precoce de enzimas cardíacas (pico de K em até 12 horas após trombolítico ou 15 horas após a dor); arritmias de reperfusão com o ritmo idioventricular acelerado (RIVA), melhora dos bloqueios atrioventriculares ou dos bloqueios de ramo. Gabarito letra A.

QUESTÃO 11

Com relação à parada cardiorrespiratória (PCR), analise as alternativas:

I – Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular são ritmos cardíacos que permitem a desfibrilação, sempre seguida por novo ciclo de compressões torácicas.

II – Mais de 75% dos casos de PCR ocorrem em ambientes assistidos por equipes de saúde, como enfermarias e unidades de terapia intensiva.

III – Eventos elétricos e metabólicos, como hipercalemia e acidose, ou mecânicos, como tromboembolismo pulmonar e tamponamento cardíaco, podem ser responsáveis pela PCR.

IV – As chances de sucesso em reverter a PCR reduzem cerca de 10% a cada minuto.

V – A eficácia da manobra de RCP dependerá da frequência das compressões torácicas (> 100-120 por minuto), da profundidade da compressão (5-6 cm) e do recuo da parede torácica.

É correto afirmar que:

Todas estão corretas.
Apenas duas estão erradas
Apenas duas estão corretas.
Apenas uma está errada

Vamos analisar cada alternativa:

Portanto apenas a alternativa II está errada. Opção D correta.

QUESTÃO 12

Paciente do sexo masculino, 68 anos, HAS, DM em uso regular de medicação, comparece ao pronto socorro com dor precordial iniciada há 4 horas, com irradiação para ombro esquerdo, desencadeada após discussão com o filho. Ao exame encontra-se sudoreico, com fáscies de dor; PA 180 x 110 mmHg em ambos os membros superiores. Eletrocardiograma de admissão é mostrado abaixo.

Qual a principal hipótese diagnóstica e a melhor conduta a seguir?

IAMSSST / dosagem de marcadores de necrose miocárdica e suporte com morfina, oxigenioterapia, nitrato, agente antiplaquetários (AAS + clopidogrel), anticoagulantes e betabloqueador
Pericardite / uso de analgésicos comuns e antiinflamatórios.
Dissecção aguda de aorta / dosagem de marcadores inflamatórios e cirurgia de emergência
Estenose mitral / ecocardiograma, betabloqueador e encaminhamento para correção cirúrgica

Comentário:

Temos um paciente recheado de fatores de risco para doença coronariana apresentando dor torácica típica. Vamos começar de baixo pra cima. A letra D fala sobre estenose mitral, porém não há nenhum indício no exame físico e no ECG que corrobore essa hipótese. No exame físico, poderíamos encontrar por exemplo um sopro diastólico do tipo ruflar, B1 hiperfonética, estalido de abertura de válvula mitral, reforço pré-sistólico e ictus normolocalizado. Lembrem-se que a estenose mitral preservada o ventrículo esquerdo. No ECG, poderíamos observar uma sobrecarga atrial esquerda, com um aumenta na duração da onda P ou presença do índice de morris em V1, ou então um padrão de fibrilação atrial (Pode ocorrer entre 30 – 50% desses pacientes). Em casoS em que o átrio esquerdo está MUITO aumentado, o paciente pode apresentar também rouquidão (por compressão do nervo laríngeo-recorrente) e disfagia (compressão extrínseca do esôfago), caracterizando a síndrome de OTNER. Hemoptóicos também podem ser observados. Mas os sintomas clássicos seriam dispnéia e congestão pulmonar. Foi? A letra C fala sobre dissecção aórtica (DA), onde há o rompimento da camada íntima, formando uma falsa luz em conjunto com a camada média. Sua principal causa é a hipertensão arterial. Porém, a dor clássica da DA é aquela do tipo lancinante (Parecer que o paciente tomou uma “facada”), com irradiação para o dorso. Além disso, o paciente pode apresentar uma diferença entre os pulsos, além de alargamento de mediastino visualizado pelo RX de tórax. Algumas complicações podem ocorrer oriundas dessa patologia, como por exemplo uma dissecção extensa até o plano valvar aórtico, gerando uma insuficiência aórtica aguda, infarto de parede inferior e até mesmo paraplegia por acometimento de artérias que vascularizam a medula espinhal. Em relação a sua classificação, o JALEKO traz uma regra mnemônica que pode facilitar sua vida. Temos a classificação de Standford, que se divide em A e B. Stanford A, você grava que é Ascendente. Stanford B, você vai gravar que é Baixo, ou seja, descendente! A letra B fala sobre Pericardite, que nada mais é do que uma inflamação no pericárdio. A dor clássica da pericardite é do tipo ventilatório-dependente, e o paciente pode adotar a posição genupeitoal (ou “prece maometana”) para alívio do quadro álgico. No ECG, encontramos comumente uma supradesnivelamento difuso, poupando V1 e podendo haver infra de PR nessa mesma derivação. Até mesmo por eliminação marcaremos a letra A, pois, além dos fatores de risco e dor torácica típica no enunciado, temos um ECG demonstrando uma onda T invertida e profunda em parede anterior, sendo a terapia inicial proposta com medidas de suporte, dupla antiagregação plaquetária e anticoagulação plena ideal para o paciente. Gabarito letra A.

QUESTÃO 13

Paciente do sexo feminino, 68 anos, HAS, DM, com queixa de dor torácica de forte intensidade, com náuseas associadas, há cerca de 2 horas, com irradiação para ombro e mandíbula. Ao exame apresenta fáscies de dor, sudorese profusa e palidez mucocutânea; PA 70×40 mmHg, FC 108 bpm, presença de estertores crepitantes à ausculta pulmonar. Eletrocardiograma de admissão é mostrado abaixo.

Com base no quadro apresentado, a hipótese diagnóstica mais provável e a melhor conduta são, respectivamente:

IAM de parede anterolateral / trombólise.
IAM de VD / angioplastia primária.
IAM de parede inferior / angioplastia primária.
IAM de parede anterior / trombólise.

*Comentários (Prof. Octávio): O paciente apresenta um quadro de dor torácica típica com sinais de instabilidade hemodinâmica, associado à alterações eletrocardiográficas compatíveis com supradesnivelamento do segmento ST em DII, DIII e aVF, ou seja, território de parede inferior. Porém, toda vez que temos um ECG demonstrando qualquer alteração em parede INFERIOR, obrigatoriamente devemos rodar as derivações v3R e v4R, afim de descartar acometimento de parede inferior. Muita gente pensou em marcar a letra B, pois o paciente apresenta esse ECG associado à um quadro de hipotensão, bem sugestivo de infarto de VD! Mas, se você ficar cego nessa hipótese, você acaba não lendo que o paciente possui crepitações na ausculta pulmonar, o que sugere acometimento do VE, e não do VD !! O acometimento do VD ocasiona mais sinais e sintomas de caráter sistêmico, tais como turgência jugular, hepatomegalia com refluxo hepatojugular, edema de MMII… Tratando-se de acometimento do VE, a constelação de sintomas pulmonares fica mais evidente, entre eles a presença de congestão, como no caso acima. Gabarito letra C!

QUESTÃO 14

10 mmHg
20 mmHg
30 mmHg
40 mmHg

Comentário:

QUESTÃO 15

Dentre as vias de medicação disponíveis para terapia no suporte avançado de vida cardiovascular, são utilizadas, exceto:

Via endotraqueal.
Via intravenosa.
Via oral
Via intraóssea.

Comentário:

Questão simples. A via oral como alternativa para administração de medicações na PCR é proscrita. O maior motivo é que o tempo para alcançar a corrente sanguínea é maior e sofre muita interferência na absorção nos pacientes que estão sofrendo de má perfusão, como numa PCR. Opção C é a resposta.

QUESTÃO 16

Considerando o retorno da circulação espontânea e os cuidados pós-PCR, analise as alternativas:

I – Lesão neurológica e instabilidade cardiovascular são os principais determinantes de sobrevida nos pacientes pós-PCR.

II – O paciente deve ser levado para ambiente de terapia intensiva a fim de otimizar a função cardiopulmonar e controlar a temperatura corporal com intuito de melhorar a função neurológica.

III – Deve-se prever, tratar e prevenir disfunção múltipla dos órgãos, incluindo ventilação mecânica com hiperóxia.

Pode-se afirmar que:

Apenas I está correta
Apenas II e III estão corretas
Apenas I e III estão corretas
Apenas I e II estão corretas.

Comentário:

QUESTÃO 17

São fatores determinantes de sucesso na RCP, exceto:

Equipe multidisciplinar treinada
Alta frequência das compressões torácicas
Acesso rápido à desfibrilação
Alta qualidade das manobras de RCP.

Comentário:

Iniciar as massagens logo após reconhecer paciente inconsciente, sem pulso central e chamar ajuda (de um serviço de urgência e emergência).

Frequência de 100 a 120 compressões por minuto.

Cada compressão deve comprimir 5 a 6 cm do tórax.

A mão não deve desencostar do tórax do doente em momento algum.

Os braços devem manter-se estendidos, sem realizar flexão de cotovelo.

Deve ocorrer a troca entre as pessoas que realizam a massagem a cada 2 minutos ou quando houver fadiga.

Portanto, alternativa correta LETRA B. A frequência não deve ser “alta” mas sim entre 100 e 120.

QUESTÃO 18

Sobre o conceito de sepse, é correto afirmar:

A coleta de culturas microbiológicas é recomendada, sendo seu resultado primordial para o início e escolha da antibioticoterapia.
Febre ou hipotermia são os sinais mais comuns em pacientes com sepse.
A fisiopatologia envolve o desequilíbrio na resposta inflamatória, com lesão tecidual, vasodilatação e consequente hipoperfusão tecidual.
Sepse de foco indeterminado é a etiologia mais comum, seguida por infecção de corrente sanguínea associada a cateter.

Comentário:

É recomendado que sejam obtidas culturas microbiológicas adequadas de rotina (incluindo sangue) antes de iniciar a terapia antimicrobiana em pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico, se isso não resultar em atraso substancial no início dos antimicrobianos, ou seja, não se deve esperar seu resultado para início e escolha da antibioticoterapia (letra A incorreta). Alguns pacientes são normo ou hipotérmicos, sendo a ausência de febre mais comum em neonatos, idosos e pessoas com uremia ou alcoolismo (letra B incorreta). A fisiopatologia consiste em disfunção multiorgânica por injúria vascular endotelial, gerando desregulação da permeabilidade vascular, da coagulação, do tônus vascular com consequente vasodilatação e hipoperfusão tecidual (letra C correta). O foco primário da infecção é encontrado maioria das vezes, sendo o sítio principal respiratório, seguido por abdominal e urinário (letra D incorreta).

QUESTÃO 19

Existem vários fatores relacionados à ocorrência e predisposição de PCR. Dentre eles, podem ser citados, exceto:

Arritmias ventriculares com instabilidade elétrica
Disfunção de ventrículo esquerdo com sinais de insuficiência cardíaca.
Lesão valvular com regurgitação.
Isquemia miocárdica por trombo em coronária.

e 5T (trombose coronária, tension pneumotórax, toxinas, TEP, tamponamento cardíaco)

que podem gerar: assistolia ou AESP.

Dessa maneira, a única alternativa que não apresenta nenhum desses dois tipos de alterações é a LETRA C.

QUESTÃO 20

Com relação ao manejo terapêutico da sepse, é incorreto:

A ressuscitação volêmica deve ser realizada com soluções coloides com infusão de 30ml/kg nas primeiras 3 horas
A antibioticoterapia não deve ser atrasada, sendo realizada via intravenosa com cobertura empírica guiada para o provável foco infeccioso.
Em casos de hipotensão refratária à reposição volêmica, a noradrenalina é a primeira escolha de vasopressor para o controle hemodinâmico.
As intervenções terapêuticas têm como um dos objetivos a manutenção da PAM > 65mmHg, considerada um parâmetro para a indicação do uso de vasopressores.

Comentário:

Na ressuscitação da hipoperfusão induzida por sepse, pelo menos 30 ml/kg de soluções cristaloides (e não coloides) devem ser administradas nas primeiras 3 horas (letra A incorreta). As outras alternativas estão corretas.

QUESTÃO 21

São objetivos do pacote de 6 horas no manejo da sepse, exceto:

PAM > 65mmHg
Ht > 30%
Diurese > 0,5 ml/kg/h
PVC 8-12 mmHg

Comentário:

Durante as primeiras 6 horas de ressuscitação, as metas da ressuscitação inicial da hipoperfusão induzida por sepse devem incluir:

– PAM ≥ 65mmHg com pressão sistólica > 90 mmHg(letra A correta);

– Diurese ≥ 0.5 mL/kg/hr (letra C correta);

– PVC 8–12mmHg (letra D correta);

– Saturação de oxigenação da veia cava superior (Scvo2) ou saturação de oxigênio venoso misto (SvO2) de 70% ou 65%, respectivamente. O Hematócrito não entra como objetivo (letra B incorreta).

QUESTÃO 22

Sepse é uma condição de alteração aguda da função orgânica, com desequilíbrio da homeostase. Sobre o tema, analise as alternativas:

I – A sepse é definida por critérios gerais como febre e taquicardia, e critérios inflamatórios como leucocitose, obrigatoriamente associados a foco infeccioso evidente.

II – A gravidade e mortalidade da sepse são maiores quando associadas a idade avançada, desnutrição e comorbidades como diabetes e doença renal crônica.

III – A rotina microbiológica deve conter a coleta de pelo menos 2 sets de hemocultura para germes aeróbicos e anaeróbicos, sem que isso atrase o início da antibioticoterapia.

IV – A saturação venosa central de O2 (SvcO2) > 65% e a diurese > 0,5 ml/kg/h são alvos terapêuticos a serem atingidos, guiando as condutas do tratamento da sepse.

V – O controle glicêmico para pacientes com sepse é recomendado, incluindo uso de insulina quando há 2 valores de glicemia consecutivos superiores a 180 mg/dL.

Está correto afirmar:

I, II e III estão corretas.
II, IV e V estão corretas.
I, III e IV estão corretas
II, III e V estão corretas.

Comentário:

Para definição de sepse, uma etiologia infecciosa evidente não é obrigatória, basta ser fortemente suspeita (afirmativa I incorreta). O alvo da saturação venosa central (ScvO2) deve ser >70%, e da saturação venosa mista (SvO2) >65% na ressuscitação inicial (afirmativa IV incorreta). As outras afirmativas (II, III e V) estão corretas.

QUESTÃO 23

Paciente de 52 anos, DM, tabagista, comparece ao serviço de emergência com quadro de tosse, dor torácica ventilatório-dependente e alteração do nível de consciência. Ao exame encontra-se agitado, PA 110×70 mmHg, FC 116 bpm, FR 28 irpm, T 38,9°C. Exames complementares mostram Hb 15,8 g/dL, 13200 leucócitos, 280 mil plaquetas, ureia 53 mg/dL, creatinina 1,0 mg/dL e lactato 6,3 mmol/L. Considerando o quadro clínico, qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Pericardite.
TEP
Dissecção aguda de aorta.
Sepse.

COMENTÁRIO: O quadro clínico mostra um paciente com quadro de taquicardia, taquipneia, febre e leucocitose, com provável foco infeccioso pulmonar presente (tosse, dor torácica e alteração de nível de consciência em paciente DPOC, sugerindo pneumonia), associado a aumento de lactato por possível hipoperfusão tissular, presente na fisiopatologia da sepse. Letra D correta.

QUESTÃO 24

Sobre a sepse é correto afirmar:

O controle do foco infeccioso deve ser alcançado idealmente dentro das 48h do diagnóstico
A nutrição parenteral precoce é recomendada como via de escolha para pacientes com sepse ou choque séptico
A lactatemia é um marcador de hipoperfusão tecidual, devendo guiar a ressuscitação volêmica até a normalização dos níveis séricos
Para pacientes em ventilação mecânica, devido a quadro de sepse associado à síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), é recomendado manter níveis baixos de PEEP.

Comentário:

Recomenda-se o controle da fonte de infecção com atenção ao equilíbrio de riscos e benefícios do método escolhido dentro de 12 horas de diagnóstico (letra A incorreta).Deve-se administrar preferencialmente alimentação oral ou enteral (caso necessário), conforme tolerado (letra B incorreta). Recomenda-se alvejar a ressuscitação volêmica para normalizar o lactato em pacientes com altos níveis de lactato como marcador da hipoperfusão de tecido (letra C correta). Estratégias baseadas em níveis de PEEP mais altos em vez de mais baixos devem ser usadas para pacientes com SDRA moderada a grave induzida por sepse (letra D incorreta).

QUESTÃO 25

Paciente do sexo masculino, 66 anos, DM, HAS, procura atendimento médico com queixa de tosse com expectoração e febre de até 38°C há 5 dias. Faz uso de anlodipino, metformina e não tem relato de internação hospitalar recente. Ao exame está em regular estado geral, desorientado, FR 32 irpm, FC 100 bpm, PA 85×40 mmHg. Radiografia de tórax mostra consolidação em base de pulmão direito, com broncograma aéreo associado. Com relação ao provável diagnóstico, é incorreto afirmar:

Os cristaloides são a solução de escolha para reposição volêmica com infusão de pelo menos 30ml/kg nas primeiras 3 horas.
O uso de corticoide intravenoso é recomendado como parte da rotina de ressuscitação volêmica no choque séptico.
O tratamento deve ser baseado em alvos hemodinâmicos como PVC 8-12 mmHg, PAM > 65 mmHg e SvCO2 > ou igual 70%.
Para pacientes em ventilação mecânica a posição em prona é indicada para aqueles com sepse associada a SDRA e relação PaO2/FiO2 < 150.

COMENTÁRIO: Mais um caso clínico mostrando quadro compatível com sepse (febre, taquipneia, taquicardia e hipotensão com foco infeccioso de provável origem pulmonar). Em relação às medidas terapêuticas, não é recomendado o uso de corticoide intravenoso para tratar pacientes de choque séptico se a ressuscitação e a terapia vasopressora adequadas forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica (letra B incorreta). Outras alternativas corretas.

QUESTÃO 26

Sepse é definida pela alteração da função orgânica e sua identificação precoce é importante para um plano terapêutico eficiente. Com relação a esse tema, a alternativa que melhor descreve um quadro de choque séptico é:

Mulher, 26 anos, com história de queimaduras de 2º grau em 30% da superfície corporal há 1 dia. PA 70×40 mmHg, FC 140 bpm, FR 24 irpm, SO2 88%, 32 mil leucócitos, 21% de bastonetes.
Homem, 58 anos, com quadro de disúria, febre e dor lombar há 3 dias. PA 120×80 mmHg, FC 98 bpm, FR 23 irpm, SO2 96%, 13500 leucócitos, 12% de bastonetes
Mulher, 75 anos, com quadro de diarreia e queda do estado geral, com sudorese e rebaixamento do nível de consciência. PA 70×40 mmHg, FC 106 bpm, FR 22 irpm, SO2 90%, 3500 leucócitos, 22% de bastonetes.
Mulher, 40 anos, com febre há 2 dias, em tratamento para câncer de mama, submetida a quimioterapia há 10 dias. PA 110×80 mmHg, FC 83 bpm, FR 19 irpm, SO2 97%, 670 leucócitos.

COMENTÁRIO: O choque séptico ocorre quando há sepse grave com hipotensão arterial refratária à reposição volêmica, sendo necessário uso de drogas vasoativas. Na alternativa A vemos um quadro de inflamação sistêmica após queimadura, em que não há ainda tempo para se suspeitar de foco infeccioso associado (incorreta). Na alternativa B não há hipotensão (incorreta). Alternativa C preenche os critérios de sepse grave com hipotensão. Na alternativa D não há hipotensão, e não fecha critérios de sepse.

QUESTÃO 27

A sepse é uma das grandes causas de óbito no ambiente hospitalar. Dentre as medidas no manejo da sepse e choque séptico, a alternativa que corresponde à opção comprovadamente associada ao aumento da chance de sobrevida do paciente é:

Uso de antibióticos de amplo espectro na primeira hora do diagnóstico.
Transfusão de concentrado de hemácias para manter níveis séricos de Hb > 10g/dL
Monitorização hemodinâmica invasiva para controle da PVC e SvO2.
Uso de solução coloide na ressuscitação volêmica para manter PAM > 65 mmHg.

COMENTÁRIO: São recomendações fortes no manejo:

– Administração de antimicrobianos intravenosa iniciada o mais rápido possível após o reconhecimento e dentro de uma hora para sepse e choque séptico (letra A correta);

– Transfundir concentrado de hemácias apenas quando a concentração de hemoglobina diminui para < 7,0 g/dL em adultos na ausência de circunstâncias atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia grave ou hemorragia aguda (letra B incorreta);

– Cristaloides como fluido de escolha para a ressuscitação inicial e subsequente substituição do volume intravascular em pacientes com sepse e choque séptico (letra D incorreta).

A monitorização não é comprovadamente associada ao aumento da sobrevida (letra C incorreta).

QUESTÃO 28

A reposição volêmica associada ao uso precoce de antibióticos constitui a base principal do manejo da sepse. Considerando as condutas terapêuticas na sepse, o uso de vasopressores está indicado quando, a despeito da infusão volêmica, a pressão arterial média não atinge valores iguais ou maiores que:

60 mmHg
65 mmHg.
70 mmHg.
75 mm

COMENTÁRIO: Nunca se esqueçam: a pressão arterial média alvo após ressuscitação volêmica é de ≥ 65 mmHg, sendo a norepinefrina o vasopressor de escolha caso não atingido.