Fala pessoal, seguindo o nosso roteiro de dicas para o estagiário de terapia intensiva, trago pra vocês hoje, um jeito de fazer prescrição que vocês nunca vão esquecer. Vamos lá?
Veja também Dicas para o estagiário de terapia intensiva – Exame físico parte I
Não, esse nome acima não é um mnemônico, caso contrário seria melhor nem ter um, afinal o propósito desse artifício é criar um checklist mental curto e de fácil lembrança. Tá, e quem diabo é Jean Louis Vincent? Ah, ninguém, é só o Papa da terapia intensiva, o Pelé dos pacientes críticos. Pois é, grave bem esse nome, pois ele vai aparecer muito nas discussões, congressos e artigos que você encontrar.
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Feitas as introduções, vamos a um dos artigos que esse incrível intensivista criou e que vai ser muito útil no dia-a-dia. Em 2005, perceba que o artigo é antigo, mas ainda MUITO valioso, esse médico criou o FASTHUG, que vamos destrinchar agora.
Feeding
Prescrever alimentação? Não, deixa ele com fome. Nem tem nenhum estudo que mostra o péssimo prognóstico de um paciente desnutrido. Nunca esqueça que o paciente de terapia intensiva é grave e costuma estar inflamado com alto catabolismo, predispondo a perda nutricional rápida. Com isso em mente, temos que escolher a via de alimentação e isso vai depender da situação clínica do doente, podendo ser oral, enteral ou parenteral. Não vou me aprofundar nesse assunto, pois teríamos que falar um artigo inteiro sobre isso. E por onde eu estudo isso? Calma, jovem, continua lendo que você vai descobrir.
Analgesia
DOR! Ninguém gosta de sentir isso. Na terapia intensiva, infelizmente, nem sempre o paciente consegue se comunicar a ponto de sinalizar dor. Caso pudesse, as escalas de dor visual ou numérica poderiam ser usadas. Por isso, devemos estar sempre atentos aos sinais vitais (como a PA e a FC elevadas, a dor leva a liberação de descarga adrenérgica), diurese (alterações de tônus e retenção urinária podem acontecer) e agitação, que podem demonstrar a dor. Só pra enfatizar mais uma vez, em 2017 saiu um artigo mostrando as consequências de uma analgesia inadequada e concluindo que a dor ainda é tratada de forma inadequada. Então, cabe a nós, mudarmos isso. Faça a analgesia, isso pode fazer a diferença!
Sedation
Você chega no plantão e o paciente está reclamando. Passa 1 hora e ele continua reclamando. Passadas 8 horas e o paciente continua com sua queixa. OBA, finalmente, um item que você gostou né, propofol nele! NÃO! Temos que lembrar que o paciente está internado e tem seus próprios motivos pra estar incomodado, devemos ter empatia e saber lidar com as queixas. Mas, Gabriel, quanto, que droga, e como avalio? De modo geral, temos um consenso de que sedar em excesso é prejudicial, então sem pesar a mão, a não ser em situações muito específicas ( SDRA grave, por exemplo ).
Em relação a qual droga usar, o mais importante é conhecer a farmacologia e saber como manejar, caso apresente efeitos colaterais. Para avaliar existem escalas, sendo a mais popular a de RASS, mas se esquecer, em geral queremos um paciente calmo, colaborativo e confortável. Tá, entendi, se o paciente agitar, então eu posso sedar, mas sem pesar a mão e avaliando, por meio de escalas, correto? NÃO! Um conceito importante é Analgesia first! Temos sempre que estar atentos, afinal, o paciente pode ter agitado, pois está com dor e sedá-lo só pioraria a situação.
Thromboembolic Prophylaxis
Outro item que não pode faltar a sua prescrição! Imagine o seguinte paciente, pós-operatório de fratura de fêmur, com neoplasia de pulmão em um paciente obeso e acamado. Tríade de Virchow? Esse paciente já passou da pêntade! Prato feito para uma trombose venosa profunda e por consequência embolia pulmonar. Como eu faço a profilaxia¿ Vocês vão perceber que a queridinha dos intensivistas é a heparina de baixo peso molecular, mas sempre que possível devemos estimular a deambulação do paciente. Não se esqueça que a heparina tem seus riscos como a famosa HIT (trombocitopenia induzida por heparina) ou mesmo um sangramento. Outras opções são o compressor pneumático, em pacientes que for contraindicado a anticoagulação ou naqueles de muito alto risco, que exigem terapia combinada com compressor e anticoagulação.
Head of the Bed Elevation
Como assim eu tenho que prescrever isso? Não basta só falar? Claro, experimenta fazer isso depois vem me contar se o que você pediu foi feito. E quanto que eu elevo? O recomendado é uma elevação de 45 graus. Tá e como vou saber que isso está em 45 graus, vou usar um transferidor? Relaxa, não precisa ser exatamente 45 graus, se você não tiver no CTI que trabalha um leito que tenha um graduador. Com isso ajudamos a reduzir as taxas de refluxo em pacientes com ventilação mecânica e as taxas de pneumonia nosocomial.
Stress Ulcer prevention
Pode parecer bobeira, mas a mortalidade tem um aumento importante em pacientes com sangramento por ulcera de estresse. No entanto, nem todo paciente se beneficia dessa estratégia, pois como qualquer intervenção pode apresentar desfechos negativos. Nesse caso, o aumento do risco de pneumonia nosocomial por gram negativos e de infecção pelo Clostridium difficile.
Glucose Control
Em 2005 havia um ideal de um controle glicêmico muito restrito, com alvos como glicemia < 110. No entanto, esse controle se mostrou prejudicial, na medida que aumentava o risco de hipoglicemia. E como todos sabemos, entre hipoglicemia e hiperglicemia, ficamos com a última, sendo aceitáveis hoje até 180 mg-dl.
Bom, é isso aí galera, o FASTHUG é excelente, mas foi criado para priorizar na nossa memória os principais itens de uma prescrição. No entanto, o mesmo não engloba tudo, se não viraria quase um alfabeto de letras. Com isso em mente, reforço mais uma vez, o Jaleko lançou o curso de prescrição médica, com todos os conceitos mais aprofundados que eu citei acima e muito mais, guiado pela excelente professora e residente de clínica médica da USP, Luiza Lapolla. Não deixem de assistir e até a próxima!
Veja o artigo original do grande mestre Jean Louis Vincent aqui.
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