Você sabe diferenciar as doenças exantemáticas na pediatria?
Doenças exantemáticas são um grupo de afecções sistêmicas, acompanhadas de manifestações cutâneas que, muitas vezes, deixam dúvidas na hora do diagnóstico.
Sabemos que as doenças exantemáticas podem ter diversas causas: infecciosas (bacterianas, virais, fúngicas ou por protozoários), medicamentosas e reumatológicas, mas discutiremos agora, brevemente, as formas mais clássicas da infância – doenças exantemáticas infecciosas.
- Exantema + febre: podemos pensar em sarampo e rubéola
SARAMPO
É causado pelo Paramixovírus 36. O contágio se dá por aerossol.
No período prodrômico o paciente apresentará febre, tosse (geralmente é a última manifestação a desaparecer), coriza, conjuntivite com fotofobia, e manchas de Koplik – consistem em pequenas manchas branco azuladas, com 1mm de diâmetro e halo eritematoso, que são identificadas principalmente na altura dos pré-molares, podendo se disseminar por toda a cavidade oral, e também acometer a conjuntiva e a mucosa vaginal, é um achado patognomônico de sarampo.
Na fase exantemática aparecerá um exantema morbiliforme, retroauricular, craniocaudal, com posterior descamação furfurácea.
Tem como complicação bacteriana mais comum a otite média aguda, e como complicação mais grave a pneumonia (que pode ser bacteriana ou pelo próprio vírus do sarampo, e é a principal causa de óbito do sarampo).
O tratamento será sintomático, podendo fazer também vitamina A para crianças.
É uma doença de notificação imediata.
Para profilaxia pós contato é necessário fazer a vacina (tríplice viral) até o 3º dia após a exposição ao vírus – vacina de bloqueio, ou fazer a imunoglobulina para pacientes contraindicados ao uso da vacina (imunodeprimidos, gestantes, pacientes menores de 6 meses), até o 6º dia após a exposição.
RUBÉOLA
É causada por um vírus do gênero Rubivirus da familia Togaviridae. O contágio se dá por meio de gotículas.
No período prodrômico o paciente apresentará linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical, e sinal de Forchheimer (é muito sugestivo de rubéola, mas não é patognomônico).
Na fase exantemática há exantema rubeoliforme, craniocaudal, não descamativo.
O tratamento é sintomático.
Tem como principais complicações a trombocitopenia, artrite e complicações neurológicas. A infecção durante a gestação pode causar a síndrome da rubéola congênita.
- Exantema após a febre: podemos pensar em eritema infeccioso e exantema súbito
ERITEMA INFECCIOSO
É causado pelo Parvovírus B19. O contágio acontece por meio de gotículas. Na fase em que aparece o exantema, o paciente já não elimina mais o vírus.
Na fase prodrômica as manifestações são inespecíficas ou inexistentes.
Na fase exantemática o exantema evolui caracteristicamente em 3 fases. Na primeira fase há um exantema malar bilateral, com aspecto de “face esbofeteada”. Também pode haver uma palidez peribucal. Na segunda fase, há disseminação do exantema para o tronco e extremidades proximais, geralmente poupando a região palmoplantar.
Há lesões maculares eritematosas com um clareamento central, dando um aspecto de rendilhado. Também pode haver prurido. As lesões desaparecem sem descamação. Já a terceira fase, é caracterizada por um exantema recidivante se exposição ao sol, calor, estresse ou exercício.
Não há tratamento específico.
EXANTEMA SÚBITO
É causado pelo herpesvírus humano tipo 6. A transmissão ocorre pelo contato com gotículas de saliva do hospedeiro saudável. Acomete lactentes.
Na fase prodrômica há febre alta que desaparece em crise (desaparecimento repentino).
Na fase exantemática há exantema maculopapular, que se inicia no tronco, e não é descamativa.
A complicação mais comum é o quadro de crise febril.
Não há tratamento específico.
- Exantema com vesículas: podemos pensar principalmente em varicela
VARICELA
É causada pelo vírus varicela-zóster. A transmissão ocorre por contato direto ou por aerossol com secreções orofaríngeas e fluido das lesões, e vai de 2 dias antes do início do exantema, até todas as lesões tornarem-se crostas.
Os pródromos são inespecíficos. Crianças menores não costumam apresentá-los, e crianças maiores podem apresentar febre, mal-estar, adinamia, anorexia e dor abdominal. A febre pode começar antes da erupção cutânea, e dura no máximo até 3 a 4 dias após o início do rash.
A fase exantemática é caracterizada por polimorfismo das lesões. A lesão inicial consiste em mácula eritematosa e pruriginosa, que se transforma em pápula, que evolui para vesícula, e depois para pústula com umbilicação central e formação de crostas.
Podemos encontrar lesões em diferentes estágios de evolução e, por isso, afirmamos que há polimorfismo regional. As lesões têm progressão centrífuga e distribuição centrípeta.
O tratamento é sintomático. O aciclovir oral está indicado para maiores de 12 anos (que não gestantes), crianças com doenças cutâneas ou pulmonares crônicas, pacientes que usam corticoide sistêmico em dose não imunossupressora e por tempo curto ou intermitente, pacientes em uso de corticoide inalatório, indivíduos com uso crônico de salicilatos, e se 2º caso no mesmo domicílio.
O aciclovir venoso está indicado se doença grave ou progressiva (com envolvimento visceral), imunodeprimido, e recém-nascido com varicela neonatal por exposição neonatal.
Deve ser feita a profilaxia pós contato, com a vacina de bloqueio até o 5º dia após o contato (mas preferencialmente até o 3º dia). Essa vacina poderá ser feita a partir dos 9 meses de idade.
A profilaxia para imunodeprimidos, gestantes, recém-nascido pré-termo, e recém-nascido de mãe com varicela (dentro de 5 dias antes do parto até 2 dias após o parto) deverá ser feita com imunoglobulina, até o 4º dia após a exposição.
DOENÇA MÃO-PÉ-BOCA
É causada pelo vírus Coxsackie A16. A transmissão se dá pela via oral-fecal e via respiratória (mas também pode ser por transmissão vertical).
O quadro geralmente é brando, sem febre ou com febre baixa. As lesões estão presentes na cavidade oral (há vesículas na língua, mucosa jugal, faringe posterior, gengiva e lábios, com hiperemia ao redor), nas mãos, nos pés e nas nádegas. As lesões cutâneas são maculopapulares, vesiculares e/ou postulares, podendo acometer a região palmoplantar.
O tratamento é sintomático.
- Exantema com manifestação na cavidade oral: podemos pensar em escarlatina e mononucleose
ESCARLATINA
Tem como agente etiológico o estreptococo beta-hemolítico do grupo A produtor de exotoxina pirogênica. A transmissão acontece através de gotículas.
Na fase prodrômica há odinofagia e febre, sem tosse. A faringe estará hiperemiada, as amígdalas aumentadas e cobertas com exsudato, petéquias no palato e adenomegalia cervical.
– Na fase exantemática o paciente apresentará lesões papulares puntiformes eritematosas, com clareamento à digito pressão, que surgirão no pescoço, progredindo para tronco e extremidades. É mais intenso em áreas de dobras (por exemplo, nas axilas), o que caracteriza o sinal de Pastia.
Pode haver também o sinal de Filatov (hiperemia em região malar, com palidez peribucal). A região palmoplantar geralmente é poupada. A pele estará áspera, como uma lixa.
Quando o exantema desaparece, há descamação fina e lamelar. Como achado típico temos a língua com papilas hipertrofiadas recobertas por uma camada branca (língua em morango branco), que perderá essa camada e visualizaremos papilas hiperemiadas e proeminentes (língua em morango vermelho).
O tratamento é o mesmo de uma faringite estreptocócica, podendo ser feito com penicilina V oral, penicilina G benzatina ou amoxicilina.
MONONUCLEOSE
É causada pelo vírus Epstein-Barr. A transmissão acontece pelo contato com a saliva de indivíduos infectados, mesmo que assintomáticos.
Muitas crianças podem ser assintomáticas. Os sintomas são inespecíficos, como mal-estar, fadiga, febre, cefaleia, odinofagia, náuseas, dor abdominal e mialgia.
As amígdalas estarão hiperemiadas, com ou sem exsudato e petéquias no palato. A maioria dos pacientes apresenta linfonodomegalia generalizada.
Faz parte das doenças exantemáticas, pois a maioria dos pacientes ao fazerem uso de antibióticos (amoxicilina ou ampicilina) apresentarão exantema, que é uma vasculite imunomediada.
No exame laboratorial é comum a leucocitose com linfócitos atípicos, trombocitopenia, e também pode haver elevação discreta das transaminases.
Não há tratamento específico. O uso de corticoide é controverso.
Essas são algumas das doenças que causam exantema, gerando grande confusão em sua diferenciação. Espero que tenha ficado mais claro cada tipo de exantema, para facilitar no diagnóstico e tratamento de todas elas!
