Pneumonia é uma doença inflamatória aguda de causa infecciosa que acomete os alvéolos pulmonares e é causadas por vírus, bactérias ou fungos.
Os alvéolos pulmonares são as partes mais periféricas dos pulmões, locais das trocas de oxigênio e de gás carbônico.
Normalmente os alvéolos não abrigam agentes infecciosos. Assim, quando ocorre o acometimento infeccioso dessa parte do pulmão, acompanhado de uma resposta inflamatória gerada pelo sistema imune, teremos um quadro de pneumonia.
A pneumonia é a doença infecciosa mais fatal em todo o mundo. Diante da sua gravidade, falaremos resumidamente sobre esta patologia.
CLASSIFICAÇÃO:
Algumas pneumonias ocorrem somente nessas partes mais periféricas, e são chamadas de pneumonias alveolares.
Outras vezes, ocorre também o comprometimento dos canais que levam o ar aos alvéolos, chamados de brônquios e de bronquíolos. Quando isso ocorre, temos um quadro de broncopneumonia.
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é aquela pneumonia que se adquire fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48 horas de internação. Já a Pneumonia adquirida no hospital (PAH) ocorre após 48 h da admissão hospitalar. A PAH tem sido classificada quanto ao tempo decorrido desde a admissão até o seu aparecimento, podendo ser precoce (a que ocorre até o quarto dia de internação) ou tardia (a que se inicia após cinco dias da hospitalização).
A Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é aquela que surge em 48-72 h após intubação orotraqueal e instituição de VM invasiva. De modo similar, a PAVM também é classificada em precoce (a que ocorre até o quarto dia de intubação e início da VM) e tardia (a que se inicia após o quinto dia da intubação e VM).
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA:
A maioria dos pacientes apresenta febre, calafrios, tosse produtiva, dispneia, dor torácica pleurítica e um ou mais infiltrados/opacidades no RX de tórax, sendo denominado de PNM Típica. Pacientes idosos podem apresentar mal-estar, anorexia, confusão mental em vez de sintomas pulmonares proeminentes, e o RX de tórax pode ser relativamente normal, sendo classificada como PNM Atípica.
DIAGNÓSTICO:
História, exame físico, exames laboratoriais e de imagem fazem parte da investigação dos pacientes com suspeita de pneumonia.
1. Exames laboratoriais: hemograma completo (avaliar leucocitose, leucopenia), glicemia, função hepatica, função renal, eletrólitos, PCR, hemoculturas, gasometria arterial.
2. RX de tórax / TC de tórax: consolidação alveolar, com broncograma aéreo; presença de derrame pleural.
Alguns pacientes necessitam de cultura/esfregaço para BAAR, testes para Legionella sp., sorologias específicas ou análise do líquido pleural. Técnicas mais invasivas podem ser úteis para pacientes admitidos na UTI, incluindo broncoscopia com lavagem broncoalveolar, amostras de escovado brônquico protegido e biópsia transbrônquica.
ETIOLOGIA AMBULATORIAL X HOSPITALAR:
COMORBIDADES X ETIOLOGIA:
SCORES:
Para auxílio ao clínico, visando a decisão quanto à internação hospitalar, investigação etiológica e escolha de antibióticos frente a um quadro de pneumonia, foram organizados índices que estabelecem escores de gravidade, facilitando esta decisão:
PSI – Pneumonia Severity Index: Pouco usado por apresentar muitas variáveis e, especialmente, por subestimar a gravidade de pneumonias em jovens. Os pacientes são classificados em cinco faixas correlacionando com mortalidade.
CURB 65: Proposto pela British Thoracic Society (BTS), o CURB-65 ou a sua simplificação (CRB-65), é atualmente o índice recomendado para utilização na prática clínica. Baseia-se na elaboração de cinco variáveis estabelecendo 1 ponto para cada uma delas: C = confusão mental; U = ureia > 50 mg/dL; R = frequência respiratória >30 ciclos/min; B = pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica < 60 mmHg; 65 = idade > 65 anos.
Estes escores não substituem o julgamento clínico na definição do local de tratamento do paciente. Dados como capacidade de ingerir a medicação, confiança na adesão, possibilidadede retorno para reavaliação, devem ser também levados em consideração. Estes parâmetros não definem doença grave, sendo esta definida como um critério maior ou três critérios menores dos abaixo:
TRATAMENTO:
A terapia antimicrobiana é dirigida contra o patógeno presumido como causador da pneumonia. De modo geral, a terapia VO é recomendada para pacientes sem critérios de gravidade, capazes de ingerir/absorver fármacos VO. Quando a terapia IV está indicada, ela costuma ser substituída para VO após a melhora clínica, em geral dentro de 72 horas.
A terapia inicial para pacientes ambulatoriais leva em consideração a alta proporção de agentes da PAC sensíveis a betalactâmicos no Brasil. É necessária a reavaliação clínica de todos os pacientes, em qualquer situação de gravidade.
O tratamento da PAH deve se basear na clínica do paciente, no conhecimento da prevalência dos agentes bacterianos e seu perfil de sensibilidade, no hospital e na unidade de terapia intensiva, tornaram-se elementos de fundamental importância na elaboração dos esquemas antimicrobianos adequados e individualizados para cada serviço.
Às vezes, é necessário o uso de medidas adicionais à terapêutica, incluindo oxigênio suplementar (para manter a saturação de oxigênio maior que 90%), broncodilatadores e aspiração/fisioterapia respiratória para mobilizar/facilitar a remoção de secreções respiratórias.
Em caso de possibilidade de P. aeruginosa: Betalactâmico + inibidores da betalactamase (piperacilina + tazobactam), Cefalosporinas de 4ª geração (cefepime), Carbapenêmicos (imipenem, meropenem), Quinolonas (ciprofloxacino).
Se houver possibilidade de MRSA: Linezolida ou Vancomicina.
PROFILAXIA:
Levantamentos do Ministério da Saúde comprovam impacto significativo das vacinas contra a Influenza A (H1N1) e anti-pneumocócica na redução de internações por pneumonia nos hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS).
