Definições:
A Síndrome Coronariana Aguda Sem supra ST (SCASSST) inclui a Angina Instável (AI) e o Infarto Sem Supra de ST (IAM SSST).
Angina instável é definida como angina pectoris com as seguintes características: início em repouso ou ao mínimo esforço, com duração geralmente maior que vinte minutos, de forte intensidade, início recente (dentro de um mês), ou padrão em crescendo (intensidade maior, mais prolongada ou mais frequente do que antes). Deste grupo, cerca de metade terá evidência de necrose miocárdica baseada na elevação de marcadores de necrose miocárdica, tendo, dessa forma, o diagnóstico de IAM sem supradesnível do segmento ST.
ATENÇÃO! O que diferencia a angina instável do IAMSSST é que na primeira NÃO há evidência de necrose miocárdica. RESUMINDO: na AI não há elevação dos marcadores de injúria miocárdica (Troponina, CK-MB).
A Síndrome Coronariana com Supra-ST ocorre necrose transmural. Em geral, a clínica é semelhante à angina instável/IAMSSST, contudo, nos casos graves podem ocorrer edema agudo de pulmão e choque cardiogênico. O ECG apresenta supra de ST por definição. Há elevação de marcadores de necrose miocárdica.
Fisiopatologia:
A oclusão total de uma artéria coronária geralmente leva a um IAM com supradesnível do segmento ST, enquanto a angina instável e o IAM sem supradesnível do segmento ST, geralmente resultam de uma obstrução grave, porém não total, da artéria coronária culpada.
Este processo pode ser dividido em três fases: (1) o desenvolvimento, ao longo de muitos anos, da placa de ateroma; (2) o evento agudo, que geralmente ocorre pela formação de um trombo no local de uma placa ateromatosa que rompeu ou ulcerou; (3) o risco a longo prazo da recorrência de eventos.
A isquemia aguda pode resultar de uma redução da oferta de oxigênio, devido à redução no diâmetro do lúmen coronariano por trombo, vasoespasmo ou devido à hipotensão; ou pode resultar de aumento da demanda miocárdica por oxigênio, precipitada por taquicardia ou hipertensão, por exemplo.
Mas, de que são formados os trombos?
De uma mistura de fibrina (predominam nos trombos mais antigos), plaquetas (predominam nos trombos brancos, mais recentes), eritrócitos e colesterol.
ATENÇÃO: A Angina de Prinzmetal é um tipo especial de angina instável que ocorre devido a um vasoespasmo coronariano súbito, oclusivo, desencadeando uma síndrome coronariana aguda com supra de ST transitório, que pode ser prontamente revertido com nitrato sublingual ou nitroglicerina venosa. É mais comum em homens de 45 a 55 anos de idade, sendo associada ao tabagismo e/ou uso de cocaína. A coronária direita (CD) é o vaso mais comumente acometido. Portanto, o Supra de ST costuma estar presente na parede inferior (D2, D3 e aVF). O tratamento é feito com antagonistas dos canais de cálcio em combinação com nitratos.
Tipos de infarto:
De acordo com a terceira definição universal de infarto do miocárdio, existem 5 tipos de IAM:
– Tipo 1: Ocorre por erosão, ruptura ou ulceração da placa aterosclerótica.
– Tipo 2: Desbalanço entre a oferta e a demanda de oxigênio na ausência de complicações da placa aterosclerótica (anemia, hipotensão, arritmias).
– Tipo 3: Morte súbita na vigência de sintomas/alterações eletrocardiográficas sugestivas de IAM em que os marcadores de necrose miocárdica não estão disponíveis.
– Tipo 4a: Complicações de angioplastia coronariana (oclusão do ramo da artéria principal, embolização distal).
– Tipo 4b: Infarto relacionado a trombose de stent.
– Tipo 5: Infarto relacionado a cirurgia de revascularização miocárdica.
Veja também a Abordagem Diagnóstica da SCA!
