Fala galera!!!! Depois de uma demonstração exemplar no setor de emergência, aonde você intubou com maestria e dominou a ventilação mecânica, como um intensivista cascudo, o chefe do hospital resolve te chamar pra trabalhar na UTI. Confiante, você aceita e ao chegar na unidade se depara com vários doentes graves em prótese ventilatória há dias. A rotina do setor observa um dos pacientes e faz a seguinte proposta: vamos começar o desmame do ventilador?
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DESMAME? Sua frequência cardíaca aumenta, o suor desce pelo rosto e com todas as forças você tenta lembrar a última vez que fez isso e…. nada. Era seu primeiro plantão em terapia intensiva e essa bomba caiu no seu colo. E aí? Vai chorar? Tira o tubo, quando ninguém estiver olhando e reza pra dar certo? Você pode fazer tudo isso? Pode, só não esquece de assinar a carta de demissão depois. Somos livres, mas temos que encarar as consequências dos nossos atos (Gostou né? Jaleko também é poesia).
Tá, Gabriel, tu é chato demais!!!! Já entendi, que eu não sei fazer desmame, dá para me ajudar ao invés de ficar me dando lição de moral?
Claro que dá, mas qual seria a graça? Bom, vamos lá, pois não podemos deixar o paciente esperando.
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Veja também: Como ventilar um paciente na prática?
Sucesso no desmame x na extubação:
Antes de tudo, você precisa entender que um termo não é igual ao outro. Claro que é, Gabriel!! Se o paciente for desmamado do ventilador, logo, com certeza será extubado. Erro número 1. Até parece que vocês nunca tiveram aula com um professor jurássico. Na medicina nem sempre nem nunca, não estamos praticando uma ciência exata. Ham? Não entendi.
Desmame é o processo de transição em que se reduz o suporte ventilatório oferecido, de modo que o paciente assuma a maior parte do esforço ventilatório, com o objetivo de que a ventilação mecânica seja descontinuada.
Extubação é o processo de retirada da prótese endolaríngea, após o sucesso no desmame, sem que haja reintubação nas próximas 48 horas.
Entendi a diferença, mas ainda estou confuso em relação ao desmame. Como assim reduzir suporte ventilatório? Explica isso direito! Tomou calmante hoje não? Relaxa, que eu te explico.
Um desmame pode ser considerado de sucesso, quando adaptamos o paciente ao teste de respiração espontânea e o mesmo obtém o resultado desejado. Certo, então se fizermos isso, o próximo passo é a extubação? Correto, mas antes de falarmos como fazer isso, você sabe quando propor esse teste?
Elementar, meu caro! Quando o paciente não precisar mais da prótese! Excelente, mais uma vez me impressionando, nunca pensei nessa possibilidade, achei que fosse quando a bateria do ventilador acabasse. É.. Não. Existem critérios, mas o mais importante deles é que, no momento, que você estiver intubando seu paciente, é aqui que você deve começar a pensar quando extubar! Não é esse o escopo do artigo, mas estão bem descritos na literatura os danos da ventilação mecânica com pressão positiva, portanto, nunca deixe de pensar em extubar o seu paciente. Claro que não se deve colocar a carroça na frente dos burros, pois uma falha de extubação aumenta a mortalidade consideravelmente.
Chega de conversa, vamos ao que interessa, quem é aquele paciente que podemos pensar em fazer o TRE?
Checklist para o TRE:
- Resolveu o que levou a intubação?
- Estável hemodinamicamente?
- Adequado nível de consciência? Minimamente, acima de um Glasgow 8
- Distúrbios hidroeletrolíticos ácido-base resolvidos?
- Troca gasosa adequada? Saturando acima de 90 com uma Fio2 < ou igual a 40%
- Força muscular adequada? Pressão inspiratória e expiratória satisfatórias?
Importante saber que nem todos os serviços usam esses critérios, então converse com seu rotina, leia o protocolo, mas em termos gerais, esses 6 devem ter uma resposta positiva.
Beleza, meu paciente atende todos esses objetivos, como faço o TRE?
PSV com parâmetros mínimos (Pressão de suporte até 5-8 cm2 H2O) OU Peça T sem suporte ventilatório:
Exemplo de peça T:
Mas, Gabriel, qual eu escolho? O que você tiver mais experiência! Até o momento, não teve nenhum estudo que demonstrou superioridade, no desfecho de mortalidade, entre os dois citados acima
E Como eu sei se o paciente teve um bom resultado? Clínica. Mais uma frase típica das universidades: A clínica é soberana!!! Observe o paciente, por pelo menos 30 minutos até 2 horas.
Frequência cardíaca, respiratória, estabilidade hemodinâmica, diaforese, agitação, entre outros.
Pronto, se seu paciente não demonstrou nenhum desequilíbrio nesses ou em outros parâmetros, então podemos considerar um desmame de sucesso!!
E a extubação? Eita, você nasceu de quantos meses? 5? Calma!! Gostaram desse artigo? Então fiquem ligados, pois no próximo falaremos de como extubar! Ahhhhhhh, eu não aguento esperar!!! Então, se liga no nosso curso de ventilação mecânica, que o nosso professor Lucas Cottini, estimado anestesiologista ensina de olhos fechados isso e muito mais!!
Até a próxima!
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