Como todos nós sabemos, com o avanço da tecnologia e do emprego desta no meio médico, o exame físico vem se tornando cada vez mais esquecido pelos médicos e alunos de Medicina dos tempos atuais. Apesar de passível de falhas, o exame físico bem feito pode nos guiar para suspeitas diagnósticas e auxiliar no emprego mais racional da tecnologia médica.
Na prática médica atual, o exame do pulso é um dos mais deixados de lado. Uma das justificativas para isso é que o exame do pulso exige um certo treinamento e “destreza” para que possamos adquirir alguma informação relevante. Dessa forma, em associação com a correria da rotina de hospitais e ambulatórios, torna-se mais fácil e prático solicitar exames rebuscados e não invasivos, que muitas vezes nos trazem a informação necessária.
Guilherme, então por qual motivo vou examinar o pulso do meu paciente? Como falei anteriormente, o exame do pulso arterial bem feito pode nos dar informações suficientes a ponto de suspeitarmos de alguma patologia ou até mesmo descartá-la, economizando tempo e dinheiro, deixando de pedir algum exame complementar desnecessário. Ou, até mesmo, poupando o paciente de algum possível efeito adverso de determinados exames.
Devemos reforçar na nossa mente também que nenhum tempo que o médico “gasta” com o paciente é um tempo perdido, já que a própria atenção dada pelo profissional de saúde ao seu doente já pode contribuir com efeitos terapêuticos para o mesmo.
Quais são as variáveis que posso analisar no exame do pulso arterial?
De maneira bem simples, o que devemos avaliar no exame do pulso é o ritmo, a frequência, a intensidade e a forma.
O ritmo e a frequência são melhores avaliados no pulso radial, podendo ser realizada a palpação com o dedo indicador ou com o indicador e dedo médio. Já o pulso braquial é o melhor para se avaliar a forma do pulso. Este pode ser melhor examinado da seguinte forma: o examinador se posiciona à direita do paciente, com a mão esquerda flexiona o antebraço do doente até 90 graus em relação ao braço, e com o polegar da mão direita palpa-se a topografia logo acima da prega do cotovelo do paciente.
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Analisando as variáveis
Ritmo
É a variável mais fácil de se avaliar. O pulso é rítmico ou arrítmico? Normalmente, é rítmico! Quer dizer, as pulsações se repetem em velocidade constante.
Aqui, faz-se importante destacar algumas variações fisiológicas, como a arritmia respiratória. O que é isso? Bom, vamos lá! Durante a inspiração, a pressão negativa intratorácica aumenta o retorno venoso e, consequentemente, o enchimento ventricular. Com isso, há aumento do cronotropismo e inotropismo cardíaco, o que aumenta a frequência e intensidade do pulso. A expiração causa exatamente o contrário. Dessa forma, durante uma inspiração profunda, pode ocorrer uma pulsação mais precoce do que a esperada, e vice-versa.
Caso não haja sincronismo desse pulso arrítmico com a respiração, devemos pensar em duas possibilidades mais comuns: extrassistolia (mais comum de todas) ou fibrilação atrial. Geralmente, a primeira não é capaz de gerar um volume sistólico suficiente para se gerar pulso, dando a impressão de uma falha no mesmo.
Como diferenciar a extrassístole da fibrilação arial na palpação do pulso? Um jeito simples é palpar o pulso enquanto realizamos a ausculta do coração. Durante a fibrilação atrial, toda a ausculta será coincidente com os pulsos palpáveis, enquanto na extrassistolia não!
Frequência
Também fácil de ser verificada. Uma forma é contar as pulsações durante um minuto. Tornando mais prático e rápido, podemos contar as mesmas em 15 segundos, depois multiplicando por quatro (lembrando que, na presença de arritmias, essa conta pode nos fornecer um resultado não tão fidedigno da frequência cardíaca em si).
Intensidade e forma
A forma já se trata de uma análise mais complexa. O pulso mais recomendado para a percepção da forma é a palpação do pulso braquial (não sofre tantas interferências como o pulso carotídeo: respiração, deglutição, movimentação da cabeça) e também não se encontra tão distal como o pulso radial.
Como é a forma normal? A forma normal de pulso é descrita como arredondada, elevada em cúpula, com um ramo ascendente brusco e descendente lento (difícil de ser avaliado na palpação). Na prática, notamos uma expansão e retração em tempos iguais.
O pulso fraco é uma característica de corações com algum grau de comprometimento sistólico, quando a força de contração do ventrículo está diminuída e a ejeção do sangue expande pouco a parede do vaso. Aqui teremos o pulsus parvus (pulso pequeno). Pode também ser mais demorado. Esse é encontrado no pulso da estenose aórtica grave, conhecido como parvus tardus.
Sobre a intensidade, podemos falar que o pulso se encontra aumentado nas condições hiperdinâmicas como febre, emoção forte, anemia, hipertireoidismo, gestação, persistência do canal arterial. A hipertensão arterial também pode aumentar a intensidade do pulso, porém geralmente é um pulso mais sustentado do que nas condições hiperdinâmicas. Estas condições, ou seja, o pulso céler, é um pulso de ascensão rápida e pode ter duração diminuída. Na insuficiência aórtica grave, podemos ver um pulso aumentado de forma exagerada, dando origem a um pulso de intensidade aumentada, ascensão muito rápida e duração muito curta, o famoso pulso em martelo d’água ou pulso de Corrigan.
O pulso entalhado é aquele no qual palpamos duas impulsões separadas por uma pequena depressão (entalhe). É duplo. Pode ser dividido em pulsus bisferiens (dois picos durante a sístole) e pulso dicrótico (um pico na sístole e outro na diástole). O primeiro é característico de dupla lesão aórtica ou da cardiomiopatia hipertrófica grave. O segundo pode ser notado em pacientes jovens, com insuficiência cardíaca e alta resistência periférica.
O pulso alternante ou alternans pode ser a consequência de uma alternância de força de contração do coração, ou seja, uma sístole que promove um volume maior seguida de uma próxima seguida de um volume menor. Ocorre em situações de miocárdio comprometido.
O pulso paradoxal pode ser um sinal de pericardite constritiva ou de tamponamento cardíaco (também encontrado em situações de hipertensão pulmonar grave). Uma das justificativas desse tipo de pulso é o aumento do retorno venoso durante a inspiração, com maior distensão do ventrículo direito, dificultando o enchimento do ventrículo esquerdo.
A palpação dos pulsos arteriais
As principais topografias são:
- Artérias radiais;
- Artérias braquiais;
- Carótidas: estas devem ser palpadas delicadamente, na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo com o indicador e dedo médio. Os dois lados devem ser comparados. Deve-se atentar para a delicadeza, pois uma placada de ateroma presente pode se instabilizar e formar trombos se comprimida grosseiramente. Não devemos palpar logo abaixo do seio carotídeo, para evitar reflexos parassimpaticomiméticos intensos, que gerem bradicardia ou hipotensão;
- Artérias subclávias: pode ser notado no terço médio da borda superior da clavícula;
- Pulso axilar;
- Pulso femoral;
- Poplíteo;
- Tibial posterior;
- Artéria dorsal do pé: palpada entre o primeiro e segundo tendões dorsais do pé, cerca de 2,0 cm abaixo da articulação do tornozelo.
Para fechar, o que é a manobra de Allen?
É uma manobra que serve para testar a perfusão das artérias radiais e ulnares. O examinador comprime com as mãos as duas artérias e solicita que o paciente abra e feche a mão várias vezes em sequência. A mão examinada se torna “isquêmica” e pálida. Após isso, liberamos somente a compressão da artéria radial, e avaliamos se a mão se preenche de sangue. Se isso ocorrer, a artéria radial está pérvia. Fazemos a mesma coisa com a artéria ulnar posteriormente.
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