Fala galera! Hoje nos vamos falar da investigação do nódulo de tireóide que é uma das principais formas de apresentação do câncer dessa glândula endócrina.
Epidemiologia:
Os nódulos tireoidianos são comuns, principalmente, no sexo feminino, acometendo, aproximadamente 5% da população. Em geral são benignos, mas cerca de 4 a 6,5% tem origem maligna, especialmente nos homens. E nessa pequena percentagem os médicos podem fazer grande diferença!
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Então quer dizer que todo paciente que aparecer no consultório deve ter sua tireoide examinada? Chegamos em um assunto controverso, segue abaixo:
Rastreamento:
Em 2017, a US Preventive Services Task Force ( UPSTF ) fez sua ultima recomendação em relação a esse screening, se posicionando contra em indivíduos assintomáticos, seja pelo exame físico ou por método de imagem cervical. No entanto, muitos médicos ainda o fazem com o pretexto de que não custa nada fazer um exame clínico. É importante frisar mais uma vez, que indivíduos sintomáticos ou com alto risco devem ser investigados.
Após essa polêmica, vamos a abordagem do nódulo tireoidiano, aplicado ao caso abaixo:
Chega para a consulta um senhor de 75 anos, hipertenso controlado e com história de irradiação cervical prévia por adenocarcinoma pulmonar há 5 anos atrás, queixando-se de dor em região cervical anterior. Refere que seu filho, estudante de medicina, examinou em casa seu pescoço e que encontrou um nódulo, sugerindo que o pai procurasse atendimento.
E aí? Qual a conduta? Pede USG, RM, biopsia, manda pra cirurgia? Começa quimioterapia?
CALMA!
O principal exame é a Punção Aspirativa por Agulha Fina, mas vamos ver o passo a passo, abaixo:
Diante da queixa exposta no caso deve-se proceder ao exame físico, analisando as características do nódulo que podem sugerir malignidade ou não:
- É aderido a planos profundos? (2) Consistência é pétrea? (3) Apresenta linfadenopatia lateral endurecida?
Se sim para qualquer uma das perguntas, um alerta deve ser ligado. Feito isso, devemos ficar atentos também a história clínica e os fatores de risco, como por exemplo:
- Crianças, idade > 60 anos, sexo masculino, exposição a radiação
- História familiar de câncer de tireoide ou evidências de outras neoplasias endócrinas, como adenoma de paratireoide e feocromocitoma, que podem sugerir uma neoplasia endócrina múltipla
- Há história de crescimento rápido e recente?
Em relação ao nosso caso, temos um indivíduo do sexo masculino, idoso e com história prévia de radiação, nesse paciente temos que ter uma atenção extra!
Após o exame físico, a próxima conduta é a dosagem do TSH e dependendo do resultado podemos seguir dois caminhos:
- TSH suprimido -> Cintilografia -> Nódulo quente¿ Provavelmente estamos diante de uma doença de Plummer, que é uma importante causa de hipertireoidismo. Nódulo frio¿ Seguimos a investigação com a ultrassonografia
- TSH normal ou elevado -> ultrassonografia -> nódulo > 1 cm de diâmetro ou suspeito (margens irregulares, microcalcificações, mais alto do que largo, vascularização aumentada (central principalmente), hipoecogenicidade), procedemos ao grande exame da investigação de nódulo tireoidiano: Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)
Voltando ao caso, nosso paciente fez a dosagem hormonal, encontra-se eutireoidiano e apresenta nódulo com características suspeitas ao USG, o que fazer?
PAAF!!!!
E que resultados a PAAF pode nos mostrar?
- Maligno ou suspeita, devendo ser avaliado para cirurgia
- Não diagnóstica, sugerindo-se repetir o exame
- Benigna, que deve ter um seguimento de 6 em 6 meses com USG
- Células foliculares
Não entendi! Celulares foliculares? Essas não são as células habituais da tireoide? SIM! Mas, a PAAF não é capaz de diferenciar um adenoma folicular de um câncer folicular, o que exige então a abordagem cirúrgica quando nos depararmos com esse resultado.
Bom é isso pessoal! Fiquem ligados para as próximas aulas e se quiser saber mais sobre rastreamento, diagnóstico e tratamento assistam o curso novinho em folha do Jaleko sobre Oncologia!!
Algoritmo da American Academy of Family Physicians, resumindo a abordagem ao nódulo:
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