Você sabe qual a diferença de erisipela para celulite? Sabe reconhecer essas afecções corretamente? Muitas vezes essas infecções são confundidas, então abordaremos agora cada uma delas, para sanar todas as dúvidas do estudante de medicina!
Erisipela e celulite são infecções de pele e do tecido subcutâneo, frequentes na população. Nos Estados Unidos, a incidência é de 200 casos a cada 100.000 pacientes ao ano. A gravidade dessas infecções varia, podendo resultar em altas taxas de morbidade.
Se desenvolvem a partir da entrada de bactéria através de soluções de continuidade e quebras de barreiras cutâneas.
Para esclarecer melhor essa definição, vamos relembrar como é formada a pele, e em que local acontecem as suas principais afecções:
Imagem: Harrison 20ª edição
Com essa imagem, fica mais fácil entender que o estrato córneo é responsável pela proteção da epiderme, e que qualquer ruptura dessa camada, como picada de insetos, mordedura de cães e gatos, queimadura, escoriações, corpos estranhos, distúrbios dermatológicos importantes, cirurgia ou úlceras, pode permitir que as bactérias penetrem os tecidos mais profundos e causem infecções.
Têm como fatores de risco a insuficiência venosa, o linfedema (fator predisponente e também fator de complicação da celulite), a doença vascular periférica, a diabetes mellitus, a obesidade, a Tinea pedis, as úlceras de membros inferiores, o trauma local, e as picadas de inseto.
As principais diferenças entre elas são:
- A lesão da erisipela apresenta bordas bem definidas, diferente da lesão da celulite, que tem suas bordas de difícil delimitação.
- A coloração da erisipela é vermelha viva, e da celulite é mais rosada.
- A erisipela acomete a superfície da pele apenas, e a celulite acomete também o tecido subcutâneo.
- A erisipela apresenta manifestações sistêmicas mais pronunciadas.
A partir dessa diferenciação inicial, vamos estudar mais profundamente cada uma delas:
ERISIPELA
É uma variante da celulite. Tem como agente etiológico o Streptococcus pyogenes, mas também pode ser causada pelos estreptococos dos grupos B, C e D. É mais comum em lactentes e idosos, em pacientes debilitados, e com linfedema ou úlcera crônica.
Consiste em uma infecção da derme mais superficial, com envolvimento linfático. Acomete principalmente a face e membros inferiores, e a tendência é que se desenvolva em locais cuja drenagem linfática normal foi interrompida, por exemplo, no braço ipsilateral à mastectomia, onde houve dissecção de linfonodos axilares, ou em membros com insuficiência venosa e locais que já sofreram erisipela prévia e tiveram seus vasos linfáticos lesionados. O local de penetração de micro-organismos pode ser a certa distância do futuro local da infecção.
É caracterizada pelo início abrupto de edema vermelho-vivo na face ou em membros, com margens de enduração bem definidas, principalmente quando se encontra ao longo da prega nasolabial. Pode ter aparência brilhosa, rápida progressão e dor intensa. É possível que no 2º ou 3º dia de doença se desenvolvam bolhas flácidas, mas a extensão para tecidos mais profundos é rara.
Há febre de início abrupto após o período de incubação de 2 a 5 dias, também conhecida como “febre de Santo Antônio”, e calafrios, tornando o paciente toxêmico. Com o comprometimento linfático, há facilidade de disseminação, e a pele afetada terá o aspecto de “casca de laranja”. O paciente pode apresentar como sequela, principalmente se erisipela de repetição, o linfedema.
Imagem: Harrison 20ª edição
CELULITE
É uma infecção da derme profunda e do subcutâneo. É causada mais comumente pelo S. pyogenes e Staphylococcus aureus, e o seu tratamento deverá cobrir essas duas bactérias. Outras bactérias que também podem ser responsáveis por essa infecção são:
- Streptococcus agalactiae, principalmente em idosos, diabéticos e pacientes com insuficiência vascular periférica.
- Haemophilus influenzae, geralmente causa celulite periorbitária, relacionada à sinusite, otite média aguda ou epiglotite em crianças.
- Pasteurela multocida, em mordedura de gatos ou cães (nesse caso, também pode ser por Staphylococcus intermedius, Capnocytophaga canimorsus, Fusobacterium, bacterioides, estreptococos aeróbios e anaeróbios e Eikenella corrodens).
- Aeromonas hydrophila, em lacerações em lagos e rios.
- Vibrio vulnificus, em lacerações em água salgada.
- Pseudomonas aeruginosa, após trauma penetrante.
- Erysipelothrix rhusiopathiae, associada a peixes e suínos domésticos.
Esses microorganismos ocorrem em ambientes muito característicos por isso, não há maiores dificuldades para diagnóstico se realizarmos uma boa anamnese.
A celulite é caracterizada por um pródromo de febre e mal-estar, seguida de dor, eritema, edema e calor local. O eritema é mais claro que o da erisipela, e suas margens não são bem definidas.
Em casos graves, o paciente pode apresentar vesículas, bolhas, pústulas ou necrose tecidual, linfangite e envolvimento de linfonodo regional. Há infiltração de leucócitos na derme, dilatação capilar e proliferação bacteriana. Crianças geralmente apresentam celulite na cabeça e região cervical, e adultos nas extremidades.
Quando causada por S. aureus, também chamada de celulite purulenta, se dissemina a partir de uma infecção localizada central, como um abscesso, foliculite ou um corpo estranho infectado (por exemplo, uma farpa). O S. aureus resistente à meticilina (MRSA) está substituindo o S. aureus sensível (MSSA), e está mais associado à uma infecção focal, como um furúnculo, carbúnculo ou abscesso.
As infecções frequentes acontecem mais em pacientes com eosinofilia e aumento sérico de IgE (síndrome de Job), e portadores de estafilococos na cavidade nasal.
Já a infecção causada pelo S. pyogenes é disseminada mais rapidamente e, geralmente, está associada à linfangite e febre. Também é chamada de celulite não purulenta. Pacientes com linfedema crônico, dissecção de linfonodos ou doença de Milroy podem ter celulite recorrente.
Se houver drenagem, ferida aberta, ou fácil visualização da porta de entrada das bactérias, é possível fazer coloração de Gram e cultura, que podem fornecer diagnóstico definitivo, apesar de que as culturas são positivas em apenas 20% dos casos.
Algumas causas menos comuns de celulite são as disseminações por bacteremia sustentada, como, por exemplo, a endocardite, ou por contiguidade, como a osteomielite.
Pode ter como complicações, embora raras, a glomerulonefrite aguda e a endocardite bacteriana subaguda.
Oncofisio – Disponível em: <http://oncofisio.com.br/infeccoes-em-pacientes-com-linfedema-celulite-erisipela-e-linfangite>
Como é feito o diagnóstico e manejo?
O diagnóstico é clinico, mas pode ser auxiliado por exames laboratoriais. Pode haver aumento da contagem de leucócitos e aumento da proteína C reativa (melhor indicador de infecção bacteriana). Hemoculturas são recomendadas apenas em pacientes com sepse e febre maior que 38º C.
As culturas de pele e aspirações de lesões podem ter resultados positivos em casos selecionados. Exames de imagem são úteis se houver abscesso associado à celulite, e a ultrassonografia com Doppler é útil apenas para pacientes com fator de risco para trombose venosa profunda (TVP).
Para o manejo, é importante avaliar a condição clínica do paciente, e se precisa ou não de internação, que geralmente acontece quando o paciente apresenta sinais de toxicidade sistêmica, ou eritema de rápida progressão.
E o tratamento na erisipela?
O tratamento consiste em antibioticoterapia por 10 a 14 dias e, se necessário, desbridamento cirúrgico. Alguns esquemas terapêuticos são:
- Para casos graves, toxêmicos: Penicilina G cristalina 1 a 2 milhões U de 4 em 4 horas IV, ou ceftriaxona 1 g 1 vez ao dia IV, ou cefazolina 1 a 2 g de 8 em 8 horas IV ou IM.
- Para casos leves a moderados: Penicilina G procaína 600.000 U de 12 em 12 horas IM, ou penicilina V oral 500 mg de 6 em 6 horas, ou amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas VO.
- Para pacientes alérgicos à penicilina: Eritromicina 500 mg de 6 em 6 horas VO.
Mesmo com o tratamento apropriado, o edema pode progredir, mas a febre, dor e eritema diminuem. Após 5 a 10 dias do início da doença ocorre a descamação da pele acometida.
Se pacientes com erisipela de repetição, a profilaxia antibiótica está indicada, e tem como objetivo evitar o linfedema. Deverá ser feita com penicilina G benzatina 1.200.000 U IM, de 4 em 4 semanas.
Tratamento na celulite
O tratamento também deverá ser feito por 10 a 14 dias, e alguns esquemas são:
- Para casos graves: Oxacilina 2 g de 4 em 4 horas IV, cefazolina 1 g de 8 em 8 horas IV ou IM, ou nafcilina 1 a 2 g de 6 em 6 horas IV.
- Para casos leves a moderados: Cefalexina, cefadroxil, eritromicina, clindamicina ou dicloxacilina.
- A celulite purulenta, como é geralmente causada por MRSA, deve ser tratada ambulatorialmente com clindamicina, sulfametoxazol + trimetoprim ou doxiciclina. Em casos graves, o paciente deverá ser internado e receber vancomicina ou linezolida IV.
E quando não conseguirmos diferenciar a erisipela da celulite?
Isso pode acontecer caso a infecção se apresente em uma área menos comum, como nos membros inferiores, se as características da lesão não forem bem definidas, ou se a lesão ocorrer em torno de uma ferida, ou úlcera.
Nesse caso, precisamos tratar o paciente com antimicrobianos que cubram tanto o S. pyogenes quanto o S. aureus. Para isso, temos como opções a oxacilina e as cefalosporinas de 1ª geração.
Lembra-se sempre que nos quadros muito graves ou quando se suspeita de bactérias resistentes (como os MRSA) é importante usar antibióticos como a vancomicina ou linezolida.
