Grandes avanços no conhecimento da fisiopatologia e do tratamento farmacológico da IC ocorreram nas últimas décadas. A demonstração de que o bloqueio do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), através dos inibidores da enzima de conversão de angiotensina I em angiotensina II (iECA) e dos bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) mudava a história natural da doença. A seguir, se mostrou que um bloqueio adicional do SRAA com a espironolactona aumentava o benefício e, por fim, com o bloqueio do sistema adrenérgico, com o uso de betabloqueadores, um benefício maior na redução da mortalidade foi alcançado.
Com recentemente tentativas de incorporar novas classes de drogas, foram aprovadas a comercialização novas drogas para Insuficiência Cardíaca: Sacubitril + Valsartana (Entresto®) e ivabradina.
O diuréticos e digital não demonstraram impacto no prognóstico, mas atuam no controle dos sintomas.
O tratamento tem por objetivo prevenir a progressão da disfunção ventricular, controlar os sintomas, melhorar a qualidade de vida, reduzir o número de internações e de óbitos por IC.
1. DIURÉTICOS:
Indicações: Pacientes sintomáticos e sinais de sobrecarga volêmica (edema periférico, turgência jugular, congestão pulmonar,).
Fármacos: Na maioria dos casos, a Furosemida é o de escolha. Nos pacientes francamente descompensados, a formulação venosa é a preferida. Os tiazídicos podem ser utilizados nos pacientes menos sintomáticos, sem disfunção renal importante (Cr < 2,5 e ClCr > 40ml/min).
Modo de Uso: Devem ser associados à restrição de sódio (3g/dia), monitorando o alívio sintomático e a perda de peso esperada (0,5kg a 1kg/dia na primeira semana).
Efeitos Adversos: Hipocalemia, hipomagnesemia, alcalose metabólica, hipovolemia.
Lembrar que os tiazídicos podem causar Hiperuricemia, portanto, devem ser evitados nos pacientes com Gota.
2. DIGITÁLICOS:
Indicações: Pacientes com IC sistólica sintomáticos a despeito do uso de diuréticos e vasodilatadores em doses otimizadas.
Fármacos: A droga mais utilizada é a Digoxina oral ou Deslanosídeo venoso.
Modo de Uso: A digoxina possui a dose terapêutica muito próxima da dose tóxica, gerando alto risco de intoxicação digitálica. A dose inicial é de 0,125 a 0,25mg/dia.
Efeitos Adversos: Intoxicação digitálica que é caracterizada por anorexia, náusea e vômitos, visão embaçada, vertigem, insônia e confusão mental.
O sinal eletrocardiográfico indicativo de Intoxicação Digitálica é a inversão da onda T – “sinal da pá (ou colher) de pedreiro”.
Arritmias desencadeadas pela Intoxicação digitálica: Taquicardia Atrial com Bloqueio (mais comum), Taquicardia Juncional Não-paroxística, Taquicardia Ventricular Bidirecional (mais específica de Intoxicação Digitálica), BAV de 2° e 3° graus. A hipocalemia e a disfunção renal podem precipitar esse quadro.
O tratamento da Intoxicação Digitálica envolve a retirada da droga e dosagem dos níveis séricos de digoxina além de, avaliação eletrolítica e uso de carvão ativado caso a ingestão tenha ocorrido nas últimas 6-8 horas nos casos de tentativa de suicídio. Caso haja taquiarritmia ventricular, o antiarrítmico de escolha é a Fenitoína IV. O padrão-ouro para o tratamento são os Anticorpos Antidigital (Fab).
3. BETABLOQUEADORES:
Os BB associados à IECA ou BRA reduzem mortalidade global, morte por IC e morte súbita, além de reduzir reinternação por IC.
Indicações: Pacientes com IC com disfunção sistólica do VE, IC classe funcional NYHA II – IV com disfunção sistólica e disfunção ventricular pós-IAM.
Fármacos: As drogas com benefício comprovado na IC são: Carvedilol (não-seletivo), Succinato de Metoprolol (beta1-seletivo) e Bisoprolol (beta1-seletivo).
Modo de Uso: Dose inicial baixa em pacientes compensados clinicamente (sem sintomas em repouso ou aos mínimos esforços), com aumento gradual a cada duas semanas.
Contra-indicações: IC sistólica descompensada grave; Asma e/ou broncoespasmo; Bradicardia sintomática com FC < 50bpm; Bradiarritmia importante (BAV avançado); Doença arterial periférica com claudicação; fenômeno de Reynaud e hipotensão arterial sintomática.
4. INIBIDORES DA ECA:
Estudos demonstraram que o iECA aumenta a sobrevida, reduz o número de internações hospitalares, melhora a classe funcional e a qualidade de vida de pacientes com ICC sintomática.
Indicações: Todos os pacientes com IC sistólica sintomática (estágios C e D) e nos assintomáticos com disfunção sistólica (estágio B). Nos pacientes estágio A, pode ser utilizado na função de anti-hipertensivo.
Fármacos: captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril.
Modo de Uso: Devem ser iniciados em doses baixas e aumentadas, até atingir a maior dose tolerável.
Contra-indicações: Hipercalemia (K > 5,5mEq/L); Creatinina > 3mg/dL; estenose bilateral de artéria renal (ou unilateral em rim único); hipovolemia; hipotensão; histórico de angioedema e/ou tosse com uso de IECA.
5. BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA (BRA):
Os BRAs são recomendados como alternativa nos pacientes que não toleram os IECA devido a tosse ou angioedema.
Fármacos: Candesartana, Losartana, Valsartana.
Modo de Uso: Devem ser iniciados em doses baixas e aumentadas, até atingir a maior dose tolerável.
Contra-indicações: Mesmas dos IECAs, exceto o histórico de tosse e/ou angioedema.
6. ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA:
Indicações: A espironolactona tem eficácia comprovada na redução de mortalidade em pacientes com classe funcional III-IV e FEVE < 35%. Em pacientes assintomáticos pós IAM com FEVE < 40%, o eplerenone reduziu mortalidade geral e cardiovascular, hospitalização e morte súbita
Fármacos: Espironolactona e Eplerenona.
Modo de Uso: Dose baixa inicial. Cuidado com insuficiência renal e associação com IECA/BRA – alto risco de hipercalemia. Deve-se utilizar apenas em pacientes com creatinina < 2,5mg/dL. Não utilizar em pacientes com K > 5,0mEq/L.
7. ASSOCIAÇÃO HIDRALAZINA + NITRATO:
Existe evidência de aumento de sobrevida na associação de Hidralazina com Nitrato principalmente em pacientes negros.
As indicações básicas são para pacientes com IC sistólica sintomática com contra- indicações ao uso de IECA e BRA (hipercalemia, insuficiência renal) e nos pacientes que permanecem sintomáticos apesar de estarem com terapia plena com IECA (ou BRA) + diuréticos + beta-bloqueador.
8. SACUBITRIL + VALSARTANA:
Apresentado no estudo PARADIGM-HF, publicado em setembro de 2014 no NEJM e altamente debatido no congresso da European Society of Caridology (ESC) do mesmo ano, o Entresto® teve resultados muito positivos, com redução dos desfechos de mortalidade cardiovascular e hospitalização por Insuficiência Cardíaca descompensada, quando comparado com enalapril.
Indicações: IC sistólica sintomática (estágios C e D)
Mecanismo de ação: O sacubitril é uma droga inibidora da enzima neprisilina, que degrada a bradicinina e outros peptídeos hormonais. O efeito final é o acúmulo de substâncias com propriedades vasodilatadoras e que melhoram a função endotelial.
Posologia: Apresentações de 24/26mg, 49/51mg e 97/103mg – 2x/dia. Iniciar na menor dose e aumentar conforme tolerância.
Efeitos adversos: A associação apresentou menos efeitos colaterais que o IECA, sendo os mais prevalentes: hipotensão, hipercalemia e insuficiência renal.
9. IVABRADINA:
Está indicada para reduzir o risco de hospitalização por IC em doentes com FEVE ≤ 35%, que estejam sintomáticos apesar de tratamento otimizado com a maior dose tolerada de betabloqueador e em ritmo sinusal com FC ≥ 70bpm em repouso. Os benefícios da ivabradina observados no estudo SHIFT foram redução de hospitalização por IC.
Mecanismo de ação: inibição da corrente marca-passo (If) que controla a despolarização no nódulo sinusal.
Posologia: Apresentações de 5 e 7.5mg – 2x/dia. Iniciar na menor dose e aumentar conforme tolerância.
Efeitos adversos: Bradicardia, tonteira, fadiga, alterações visuais.
Saiba mais sobre a insuficiência cardíaca no artigo O que é insuficiência cardíaca e como se manifesta? e Manifestações da Insuficiência Cardíaca
